哮喘急性发作专业知识培训专家讲座

哮喘急性发作

病情评定及治疗流程中国哮喘联盟哮喘急性发作专业知识培训第1页哮喘病人正常人气管镜下哮喘本质：气道炎症年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作专业知识培训第2页哮喘病理生理由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等各种细胞和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病造成气道高反应性，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作通常含有出现广泛可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解（GINA和中国哮喘防治指南）哮喘急性发作专业知识培训第3页哮喘急性发作定义气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征GINA哮喘急性发作专业知识培训第4页哮喘发作诱因季节环境接触过敏原饮食职业精神原因心理原因运动药品发病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶哮喘急性发作专业知识培训第5页年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站图1.无哮喘者支气管黏膜(图A)轻度哮喘患者支气管黏膜(图B)(苏木精伊红染色,x40).无哮喘者支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；而且也无细胞浸润。而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；而且有细胞浸润.

图片来自NizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.哮喘急性发作专业知识培训第6页哮喘病理生理气道慢性炎症气道高反应性气道阻塞可逆性气道重构哮喘急性发作专业知识培训第7页嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原巨噬细胞肥大细胞....感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏哮喘急性发作专业知识培训第8页轻度稳定哮喘极早期改变：存在网状基底膜增厚，肥大细胞、Th细胞和激活嗜酸性粒细胞粘膜炎症。调整性细胞因子IL-4和IL-5产生和释放是变应性哮喘特征。哮喘急性发作专业知识培训第9页致死性哮喘特征：气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。哮喘猝死：最终发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。最终发作较长时，嗜酸性粒细胞数量增加，而中性粒细胞不常找到。哮喘急性发作专业知识培训第10页

图2-4.起源于哮喘患者尸检肺组织图中可见因为大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在由粘液栓引发气道阻塞。

(图片来自WebbWaringInstitute,Denver,CO.)

哮喘急性发作专业知识培训第11页左侧:正常情况下肺组织结构清楚.右侧:在一死于哮喘发作患者尸检中发觉白介素IL-13引发粘液生成增多及气道收缩左图片来自Warnock,etal.实用胸腔疾病病理学,1996;右图片来自MarthaWarnock哮喘急性发作专业知识培训第12页

症状肺功效受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引发慢性气道炎症危险原因哮喘发病金字塔哮喘急性发作专业知识培训第13页症状致敏作用气道重构慢性气道炎症哮喘自然病史哮喘急性发作专业知识培训第14页激发因子、气道高反应性与哮喘症状序贯激发因子气道炎症BHR可变性气道堵塞症状分离旁路激发因子气道炎症BHR症状可变性气道堵塞

平行激发因子激发因子气道炎症BHR气道上皮可变性损伤气道堵塞

症状哮喘急性发作专业知识培训第15页慢性炎症结构改变急性炎症激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程哮喘急性发作专业知识培训第16页哮喘分期标准急性发作期慢性连续期稳定时哮喘急性发作专业知识培训第17页哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提醒呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低哮喘急性发作专业知识培训第18页可疑哮喘诊疗程序病史,X-Ray气道反应性（PC/PD20-FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）最大呼气流量及其变异率（PEF）诱导痰Eos计数血ECP及Eos测定试验性治疗：包含强松2周哮喘急性发作专业知识培训第19页哮喘诊疗（一）儿童及成人哮喘诊疗标准：重复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等相关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。症状不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。除外其它疾病引发喘息，胸闷，咳嗽。

哮喘急性发作专业知识培训第20页哮喘诊疗（二）咳嗽变异性哮喘(CVA)诊疗标准(1)：咳嗽是主要症状，连续或重复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，尤其是晚上服用长期有效支气管扩张剂能改进症状，可明确诊疗有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊疗哮喘急性发作专业知识培训第21页哮喘诊疗（二）咳嗽变异性哮喘(CVA)诊疗标准(2)：气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊疗痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功效能够正常除外其它原因引发慢性咳嗽哮喘急性发作专业知识培训第22页支气管哮喘诊疗流程图郑劲平。见：沈华浩主编《哮喘手册》，人民卫生出版社哮喘急性发作专业知识培训第23页哮喘急性发作病情评定哮喘急性发作是：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不妥所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶然可在数分钟内即危急生命。哮喘急性发作专业知识培训第24页哮喘急性发作时病情严重程度分级（1）临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚平静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH哮喘急性发作专业知识培训第25页哮喘急性发作时病情严重程度分级（2）临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提醒呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低哮喘急性发作专业知识培训第26页哮喘急性发作病情评定哮喘严重发作临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音显著减弱，即所谓平静肺）神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟或<60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过主动治疗无好转哮喘急性发作专业知识培训第27页哮喘严重发作和死亡高危人群经常重复严重发作；症状逐步加重（第四级，FEV160%预计值）；有哮喘不稳定依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量显著增加；常需急诊和住院治疗；有呼吸衰竭和人工通气史；高危年纪（幼年或老年）合并有心血管疾病；合并有精神原因：抑郁，自理能力差等；长久激素依赖；依从性差或乱用药；脆性哮喘。哮喘急性发作病情评定哮喘急性发作专业知识培训第28页哮喘急性发作危及生命症状经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg哮喘急性发作专业知识培训第29页哮喘急性发作治疗流程关键点：首先明确诊疗，对病情严重程度进行客观评价急性发作治疗目包含快速缓解气道阻塞、纠正低氧血症、预防并发症、建立哮喘长久管理方案给予对应程序化、规范化治疗重复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其它支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗抗生素仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作患者

哮喘急性发作专业知识培训第30页哮喘急性发作治疗流程图陈荣昌。见：沈华浩主编《哮喘手册》，人民卫生出版社哮喘急性发作专业知识培训第31页哮喘急性发作家庭或门诊治疗流程初始病情评定(PEF<80%预计值，临床征象)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂)疗效良好

末次治疗疗效连续60’PEF>70％氧饱和度>90％1～2小时内疗效不完全高危患者症状轻~中度PEF<70％氧饱和度没有改进改进再次评定病情离院

继续使用β2激动剂必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入β2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素

1小时内疗效差高危患者症状严重PEF<30％PaCO2>45%,PaO2<60%入住ICU联合雾化吸入β2激动剂抗胆碱能药静脉糖皮质激素静脉使用茶碱类药品无改进入住ICU：假如6～12小时内无改进出院：假如PEF>预计值或个人最正确值60％哮喘急性发作专业知识培训第32页评定严重程度PEF低于80％预计值或个人最正确值临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动用及胸骨上窝下陷初始治疗吸入快速2激动剂，1小时内应用可多达3次反应好者（轻度发作表现）1.PEF>70％预计值或各人最正确值；2.2激动剂有效并连续达4小时：继续吸入2激动剂24～48小时，每3～4小时一次维持长久治疗或到医院就诊部分缓解（中度发作表现）PEF在60％～80％预计值或各人最正确值之间：加用口服糖皮质激素加用吸入抗胆碱能药品继续使用2激动剂联络医生无显著缓解（重度发作表现）PEF低于60％预计值或各人最正确值。加用口服糖皮质激素马上重复使用2激动剂加用吸入抗胆碱能药品立刻到医院急诊或考虑叫救护车紧急（当日）到医院就诊急诊留官或住院哮喘急性发作家庭或门诊治疗流程陈荣昌。见：沈华浩主编《哮喘手册》，人民卫生出版社哮喘急性发作专业知识培训第33页医院治疗流程(GINA)初始病情评定(病史、体检、检验结果－FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂)疗效良好

末次治疗疗效连续60’PEF>70％氧饱和度>90％1～2小时内疗效不完全高危患者症状轻~中度PEF<70％氧饱和度没有改进改进再次评定病情离院

继续使用β2激动剂必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入β2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素

1小时内疗效差高危患者症状严重PEF<30％PaCO2>45%,PaO2<60%入住ICU联合雾化吸入β2激动剂抗胆碱能药静脉糖皮质激素静脉使用茶碱类药品无改进入住ICU：假如6～12小时内无改进出院：假如PEF>预计值或个人最正确值60％哮喘急性发作专业知识培训第34页初始检验和评定

病史﹑体格检验、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）哮喘急性发作急诊或住院处理方案（1）初始治疗·

吸入快速起效ß2激动剂（惯用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次·

吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·

有应用全身激素指征者（病人近期口服皮质激素﹑严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。·

联合应用其它平喘药品（茶碱类﹑抗胆碱类等）哮喘急性发作专业知识培训第35页中度发作表现：开始治疗后有所改进，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最正确值吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药品（1次/小时）考虑全身性使用皮质激素联合应用其它平喘药品（茶碱类﹑抗胆碱类等）

重度发作表现：在初始治疗后无改进﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或个人最正确值﹑或有哮喘死亡高危原因吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药品（最少1次/小时）吸氧，