医疗质量核心制度专家讲座

医疗质量关键制度学习医疗质量核心制度专家讲座第1页一、首诊医师负责制医疗质量核心制度专家讲座第2页（一）、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，应及时请上级医师或相关科室医师会诊。

医疗质量核心制度专家讲座第3页（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动办法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。

（五）、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

医疗质量核心制度专家讲座第4页二、三级医师查房制度医疗质量核心制度专家讲座第5页（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施24小时负责制，实施早晚查房。

医疗质量核心制度专家讲座第6页（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检验患者。

（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊疗、治疗、处理提出指导意见。

（五）、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、当前病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依据情况做必要检验，提出诊治意见，并做出明确指示。

医疗质量核心制度专家讲座第7页（六）、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视普通患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等。

医疗质量核心制度专家讲座第8页三、疑难病例讨论制度医疗质量核心制度专家讲座第9页（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。

（三）、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。

（四）、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。

医疗质量核心制度专家讲座第10页四、会诊制度医疗质量核心制度专家讲座第11页（一）、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

医疗质量核心制度专家讲座第12页（二）、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。

（三）、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参加。主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊目标。经过广泛讨论，明确诊疗治疗意见，提升科室人员业务水平。

（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。

医疗质量核心制度专家讲座第13页（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知相关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长标准上应该参加并作总结归纳，应力争统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，标准一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会组员和相关科室人员。

医疗质量核心制度专家讲座第14页（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行要求》（卫生部42号令）相关要求执行。

医疗质量核心制度专家讲座第15页五、危重患者抢救制度医疗质量核心制度专家讲座第16页（一）、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。

（二）、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）、主管医师应依据患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面通知病危并签字。

医疗质量核心制度专家讲座第17页（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应详细到分钟。未能及时统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必须实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。

医疗质量核心制度专家讲座第18页六、手术分级管理制度医疗质量核心制度专家讲座第19页（一）、手术分类

依据手术过程复杂性和手术技术要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大各种手术。

医疗质量核心制度专家讲座第20页（二）、手术医师分级

全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

医疗质量核心制度专家讲座第21页（三）、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参加指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可依据实际情况单独完成部分一类手术、开展新手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，尤其是完成开展新手术或引进新手术，或重大探索性科研项目手术。

医疗质量核心制度专家讲座第22页（四）、术审批权限

1、正常手术：标准上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权科副主任审批。

2、特殊手术：凡属以下之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科立案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，主动抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能造成毁容或致残；

（2）同一患者因并发症需再次手术；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展手术；

（5）无主患者、可能引发或包括司法纠纷手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》相关要求办理相关手续。

医疗质量核心制度专家讲座第23页七、术前讨论制度医疗质量核心制度专家讲座第24页（一）、对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。

（二）、术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）、讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。

（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分术前准备。

医疗质量核心制度专家讲座第25页八、死亡病例讨论制度医疗质量核心制度专家讲座第26页一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

二、包括纠纷和刑事案件死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检病例，待病理汇报后进行，但不迟于2周。三、参加死亡病例讨论人员由科室责任人依据情况决定。

四、死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死亡统计。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包含：(1)诊疗；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸收经验教训。五、死亡讨论统计：1、各科建立专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。2、死亡讨论统计本应指定专员保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。医疗质量核心制度专家讲座第27页九、查对制度医疗质量核心制度专家讲座第28页一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理关键制度--六、查对制度）确保输血安全。

医疗质量核心制度专家讲座第29页二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。

4、手术取下标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理检验送检。

医疗质量核心制度专家讲座第30页三、药房

1、配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。

医疗质量核心制度专家讲座第31页四、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。

2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目标、结果。

5、发汇报时，查对科别、病房。

医疗质量核心制度专家讲座第32页五、放射线科

1、检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发汇报时，查对科别、病房。

医疗质量核心制度专家讲座第33页六、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。

4、针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。

医疗质量核心制度专家讲座第34页七、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。

2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。

3、发汇报时查对科别、病房。

其它科室亦应依据上述要求，制订本科室工作查对制度。

医疗质量核心制度专家讲座第35页十、病历书写基本规范及病历管理制度医疗质量核心制度专家讲座第36页（一）、病历统计应该用钢笔书写，力争通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。（二）、病历一律用汉字书写，无正式译文病名以及药名等能够例外，诊疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。医疗质量核心制度专家讲座第37页（三）、门诊病历书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（详细到分钟）、病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包含主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要阴性体征、诊疗或初步诊疗和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不一样病种复诊病员。普通都应同初诊病员一样格式书写。医疗质量核心制度专家讲座第38页3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目标在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在病历上认真统计检验所见、诊疗和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊疗。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。医疗质量核心制度专家讲座第39页（四）、住院病历书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院统计及首次病程统计，入院统计内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗等。首次病程统计内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检验、辅助检验、初步诊疗、判别诊疗、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。2、住院病历书写力争内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。3、病历可由含有执业医师资格主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院统计。医疗质量核心制度专家讲座第40页5、病程统计包含：病情改变分析、检验所见及提醒意义、诊疗与判别诊疗、诊疗办法及处理后病情改变。凡施行特殊处理时要认真统计施行方法和时间，处理当初及处理后病人普通情况。病程统计重危病员和骤然恶化病员应随时统计。Ⅰ级护理患者应天天统计一次，Ⅱ级护理患者每七天统计两次，Ⅲ级护理患者每七天统计一次。病程统计由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历统计内容、确保统计质量责任义务，审查修改后签字。医疗质量核心制度专家讲座第41页6、科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应由主管医师做详细统计，科间会诊由被邀医师书写会诊统计并签字。7、手术病员术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应详细地记入病程统计或另附手术统计。8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程统计内，阶段小结由经治医师负责填入病程统计内。10、凡决定转科或转院病员，经治医师必须书写较为详细转科或转院统计，上级医师审查签字，转院统计最终由科主任审查签字。11、各种检验汇报单应按次序粘贴，各种病情介绍和诊疗证实书亦应附于病历上。医疗质量核心制度专家讲座第42页12、出院小结和死亡统计应在当日完成。出院小结内容包含病历摘要、各项检验关键点，住院期间治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡统计除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救办法、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病了解剖死亡病员应有详细病了解剖统计及病理诊疗，死亡病历讨论也应做详细统计。13、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和治疗内容。医疗质量核心制度专家讲座第43页十一、交接班制度医疗质量核心制度专家讲座第44页（一）、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

（二）、病区均实施24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。

医疗质量核心制度专家讲座第45页（三）、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

（四）、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情况处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗办法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必须主动配合。遇有需要行政领导处理问题时，应及时汇报医院总值班或医政（务）科。

医疗质量核心制度专家讲座第46页（五）、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方式，接到请求电话时应马上前往。

（六）、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

（七）、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患者情况及尚待处理问题。

医疗质量核心制度专家讲座第47页十二、分级护理制度医疗质量核心制度专家讲座第48页医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不一样级别护理，并依据患者情况改变进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标识：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标识）医疗质量核心制度专家讲座第49页（1）特级护理1）具备以下情况之一患者，能够确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后患者；④严重创伤或大面积烧伤患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；⑥实施连续性肾脏替换治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；⑦其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。医疗质量核心制度专家讲座第50页2）护理关键点：①严密观察患者病情改变，监测生命体征；②依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；③依据医嘱，准确测量出入量；④依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；⑤保持患者舒适和功效体位；⑥实施床旁交接班医疗质量核心制度专家讲座第51页（2）一级护理1)具备以下情况之一患者，能够确定为一级护理：①病情趋向稳定重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；③生活完全不能自理且病情不稳定患者；④生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。2）护理关键点：①每小时巡视患者，观察患者病情改变；②依据患者病情，测量生命体征；③依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；④依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；⑤提供护理相关健康指导。医疗质量核心制度专家讲座第52页（3）二级护理1）具备以下情况之一患者，能够确定为二级护理:①病情稳定，仍需卧床患者；②生活部分自理患者。2）护理关键点：①每2小时巡视患者，观察患者病情改变；②依据患者病情，测量生命体征；③依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；④依据患者病情，正确实施护理办法和安全办法；⑤提供护理相关健康指导。医疗质量核心制度专家讲座第53页（4）三级护理1）具备以下情况之一患者，能够确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定患者；②生活完全自理且处于康复期患者。2）护理关键点：①每3小时巡视患者，观察患者病情改变；②依据患者病情，测量生命体征；③依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；④提供护理相关健康指导。医疗质量核心制度专家讲座第54页十三、医疗请示汇报制度医疗质量核心制度专家讲座第55页第一条

凡有以下情况，必须及时向主管院长及医务处请示汇报。（一）发生严重工伤、重大群体事故、中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救患者、伤员等突发公共卫生事件。（二）重大手术、主要脏器切除、截肢。（三）紧急手术而患者单位领导和家眷不在时。（四）首次开展重大新手术、新疗法、新技术应用。（五）发生医疗事故、严重差错或发生重大事故、隐患等重大医疗不良事件。医疗质量核心制度专家讲座第56页（六）收治包括法律问题及自杀和伤人迹象患者时。（七）科主任、医疗小分队组员因公出差、院外会诊、参加会议、接收院外任务时。（八）发觉传染病疫情或群体性不明原因疾病。（九）患者死亡，申请进行尸体解剖。（十）发生急性中毒和严重职业病。（十一）发生输血反应或输血错误。（十二）主要患者病情改变汇报：收治科学院/工程院院士、主要领导干部、社会著名人士及其它有影响人士住院，包括外宾抢救。（十三）急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。（十四）其它需要汇报事项。医疗质量核心制度专家讲座第57页第二条

凡有以下情况，必须及时向主管院长及院办请示汇报。（一）重大经济开支报批。（二）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。（三）科主任因公出差、院外会诊、参加会议、接收院外任务时。（四）主要患者病情改变汇报：收治科学院/工程院院士、主要领导干部、社会著名人士及其它有影响人士住院，包括外宾抢救。（五）其它需要汇报事项。医疗质量核心制度专家讲座第58页第三条

凡有以下情况，必须及时向主管院长及药剂科请示汇报。（一）临床新药申请使用。（二）发生药品不良反应。（三）珍贵药品、成批药品变质时。（四）其它需要汇报事项。第四条

凡有以下情况，必须及时向主管院长及医学工程处请示汇报。（一）发生医疗器械不良事件。（二）丢失、损坏珍贵器材。（三）其它需要汇报事项。医疗质量核心制度专家讲座第59页十四、手术安全核查制度医疗质量核心制度专家讲座第60页一、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。二、本制度适合用于各级各类手术，其它有创操作可参考执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。医疗质量核心制度专家讲座第61页五、实施手术安全核查内容及流程。1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5、三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。医疗质量核心制度专家讲座第62页六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保留一年。九、手术科室、麻醉科与手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督与管理，提出连续改进办法并加以落实。医疗质量核心制度专家讲座第63页十五、手术申报审批制度医疗质量核心制度专家讲座第64页1、手术审批内容包含术前诊疗、术前准备，手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其详细分工等。2、急诊病人需手术治疗者，普通手术须由主治医师以上职称医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。3、普通择期手术或限期手术病人手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。医疗质量核心制度专家讲座第65页4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外教授会诊)，由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。5、采取新技术开展手术，必须组织讨论后制订出详细手术方案，充分预计手术中可能发生情况，并确定出详细抢救办法，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织教授论证经过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或立案后，方可实施治疗。6、对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科立案。医疗质量核心制度专家讲座第66页十六、临床用血审核制度医疗质量核心制度专家讲座第67页一、血液资源必须加以保护、合理应用，防止浪费，杜绝无须要输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟临床输血技术