教学查房呼吸内科病例讨论

呼吸内科教学查房级规培住院医师.07.281教学查房呼吸内科病例讨论第1页该病例引发探讨1、CT影像提醒肺结节考虑？2、确诊需要检验伎俩3、深入治疗方案教学查房呼吸内科病例讨论第2页肺结节(Fleishner协会术语命名委员会)：小、类球形,不足不正常组织，CT上看起来是圆或不规则阴影,直径小于等于3厘米。教学查房呼吸内科病例讨论第3页针对该患者，其肺结节首先考虑诊疗及判别：1.肺恶性肿瘤

依据：患者老年男性，以“发觉左肺占位4月余为主诉”入院.查体：胸廓对称无畸形，叩诊双肺呼吸音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，影像辅助检验支持。2.肺结核青年多见，可有咳嗽，普通伴有发烧、盗汗等，结核菌素试验常阳性，结核球CT可见较规则类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小卫星灶。抗结核治疗有效。

教学查房呼吸内科病例讨论第4页3.炎性病变

也有咳嗽、咳痰症状，肺部慢性炎症机化，可形成团块状炎性假瘤，抗感染治疗有效。

4.尘肺有尘肺作业史，CT表现：两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等5.错构瘤

肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，病灶直径多数小于4cm,病灶边界清楚，轮廓光滑，极少分叶。教学查房呼吸内科病例讨论第5页优选方法：CT引导下经皮肺穿刺活检术

内窥镜检验，如纤维支气管镜检验取病理，但对边缘结节诊疗意义有限超声引导下自动活检枪（当前未普及）PET-CT、骨扫描检验综合评定全身病灶转移情况，为后期手术治疗做准备。确诊需哪些深入检验教学查房呼吸内科病例讨论第6页教学查房呼吸内科病例讨论第7页该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检（.7.20）病理结果回示（.7.26）：肺腺癌最终诊疗：肺腺癌Ia期（T1N0M0）肺腺癌治疗方案？教学查房呼吸内科病例讨论第8页1、手术对于可耐受手术Ia、Ib、IIa和IIb期患者，首选手术。对于IIIa期，若患者也可年纪、心肺功效和解剖位置适当，也可考虑手术.该患者分期系Ia期（肺癌早期），患者肺功效正常，心脏轻度瓣膜病变，可考虑手术治疗，但有一定风险性，需请外科医师以及麻醉医师评定手术风险以及麻醉风险。

肺腺癌治疗方案教学查房呼吸内科病例讨论第9页2、靶向治疗EGFR基因检测突变患者，可考虑口服靶向药品治疗。3、放疗III期患者以及拒绝或不能耐受手术I、II期患者均可考虑根治性放疗。4、化疗

副反应大，多适应于IIIb期以后癌症患者，本患者年纪大，不宜。教学查房呼吸内科病例讨论第10页3、肺部结节影像学判别特征1、病灶大小、部位、形态

肺癌好发于胸膜下，多呈类圆形经典肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等不经典肿块。2、分叶征、毛刺征·肺癌常见于深分叶，错构瘤及结核球多呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则状。·约90%毛刺结节呈恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺,多为长毛刺及“尖角征”。

教学查房呼吸内科病例讨论第11页3、胸膜凹陷征

经典胸膜凹陷征两端呈脐凹状

，见于肺癌；结核球与炎性假瘤为胸膜线影或尖角征。4、空泡征及空腔征

多为2~3mm大小，空泡征是未闭塞小支气管或肺泡，此征多见于腺癌，空腔是指因为牵拉而出现较大管腔或空泡。5、边缘及边界

主要看边界是否清楚，周围有没有卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗后多消失。教学查房呼吸内科病例讨论第12页6、血管集束征

周围型肺癌发病率为65.1%，良性结节约20%7、液化脓腔征

多见于炎性病灶。8、空洞管壁厚度<=4mm倾向于良性，>=18mm倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。教学查房呼吸内科病例讨论第13页肺部结节影像学判别特征6、血管集束征

周围型肺癌发病率为65.1%，良性结节约20%7、液化脓腔征

多见于炎性病灶。8、空洞管壁厚度<=4mm倾向于良性，>=18mm倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。教学查房呼吸内科病例讨论第14页10、钙化最常见于错构瘤和结核球，错构瘤30%有爆米花样钙化；结核球常见弧形或环形钙化；而沙粒样钙化多见于恶性结节，但极少见