中心静脉置管术

中心静脉置管术

长征医院抢救科

袁郑

中心静脉置管术1/93概

念中心静脉置管是一个以特制硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊疗及治疗，同时也可建立长久输液路径，为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺乏伎俩。中心静脉置管术2/93适应症治疗a.外周静脉穿刺困难b.长久输液治疗

c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗

e.药品治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术

g.其它（各种介入治疗）监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检验明确诊疗抢救

a.放置起搏器电极

b急救用药中心静脉置管术3/93相对禁忌症血小板降低或其它凝血机制严重障碍者防止进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引发局部大血肿局部皮肤感染者应另选穿刺部位广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者防止行颈内及锁骨下静脉穿刺

不合作，燥动不安病人中心静脉置管术4/93尤其提醒注意危重病人急性左心衰肝病病人血小板降低者肝素化及凝血机制异常者中心静脉置管术5/93穿刺置管路径惯用锁骨下静脉颈内静脉可选取贵要静脉颈外静脉股静脉中心静脉置管术6/93颈内静脉穿刺置管术中心静脉置管术7/93●解剖特征

颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间三角间

隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

中心静脉置管术8/93中心静脉置管术9/93中心静脉置管术10/93中心静脉置管术11/93中心静脉置管术12/93颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉中心静脉置管术13/93选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管中心静脉置管术14/93中心静脉置管术15/93穿刺法中心静脉置管术16/93

1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）中心静脉置管术17/93经皮颈内静脉置管术穿刺定位标志中心静脉置管术18/93前路法定位：

a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即

喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中心静脉置管术19/93中路法：定位：

a.SCM三角顶端作为穿刺点约距锁骨上

缘2~3横指(约3~5cm)

b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端中心静脉置管术20/93低位中央进路若遇肥胖、短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV恰好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1~1.5cm进针。针干与中线平行，针尖指向足端，与皮肤呈30°~45°，普通进针2~3cm即可进入颈内静脉；若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。中心静脉置管术21/93中心静脉置管术22/93后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为

进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM深部，

指向胸骨柄上窝。中心静脉置管术23/93中心静脉置管术24/93中路优势此点能够直接触及颈总动脉，能够避开颈总动脉，故误伤动脉机会较少。此处颈内静脉较浅，穿中率较高。应指出，因为颈内静脉与颈总动脉相距很近，为防止误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺角度和深度，而后再正式进行穿刺。中心静脉置管术25/93●操作方法物品准备a.静脉穿刺包b.深静脉套管c.手套、消毒用具、注射器、局麻药d,.肝素稀释液:（肝素15－20mg加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中）中心静脉置管术26/93体位

a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°

消毒、铺巾

局麻定位a.1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度（助手）中心静脉置管术27/93穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，

压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适当，不

能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管中心静脉置管术28/93

固定

a.粘贴，缝线b.皮下潜行中心静脉置管术29/93●注意事项进针深度

a.普通1.5~3cm，肥胖者2~4cm

b.进针方向与角度不适当，静脉张力过低，

被推扁后贯通

中心静脉置管术30/93掌握各种进路

a.防止一个进路重复屡次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志

置管长度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm

b.过深，心律失常、影响监测结果中心静脉置管术31/93防止空气进入

a.体位不适当，CVP低，深吸气b.重视每一个操作步骤，中心静脉置管术32/93颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长久留管，但长久留管优势不如锁骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用中心静脉置管术33/93锁骨下静脉穿刺置管术中心静脉置管术34/931）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症发生率较高，尤其是气胸3）因为置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长久留管或用于大静脉营养。中心静脉置管术35/93锁骨下静脉解剖△腋静脉延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉

△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。中心静脉置管术36/93锁骨下静脉解剖中心静脉置管术37/93中心静脉置管术38/93周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。中心静脉置管术39/93锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路中心静脉置管术40/93

穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可中心静脉置管术41/93中心静脉置管术42/93

△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。要求：1.尽可能保持穿刺针与胸壁呈水平位

2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超出第一肋2.5cm中心静脉置管术43/93《医疗护理技术操作常规》提议采取头低肩高位或平卧位，头转向对侧，取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，普通多项选择取右侧。在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度普通为4－5cm。中心静脉置管术44/93锁骨下进路发展锁骨中点下缘。锁骨中、内1/3交点处下缘。锁骨中点外侧下缘。第2前肋与锁骨中线交点。锁骨中、外1/3交点处下缘，锁骨下1cm。锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。中心静脉置管术45/93进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结中心静脉置管术46/93穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位体表投影处。穿刺过程中尽可能保持穿刺针与胸壁呈水平位。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，降低导管误入颈内静脉。中心静脉置管术47/93推荐方法体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高穿刺点：锁骨中点下缘下方约1cm，偏外侧1cm处方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成夹角平分线上1cm处操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这么才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。置管深度：以12～15cm为佳。太短则易滑脱

▲偏内导管不易经过，偏外穿刺不易成功中心静脉置管术48/933.锁骨下进路锁骨下静脉置管提议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超出锁骨上缘、向内不超出同侧胸锁关节中心静脉置管术49/93二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾中心静脉置管术50/93中心静脉置管术51/93△穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角

在冠状面针干呈水平或略前偏15°

朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm中心静脉置管术52/93锁骨上进路发展锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线胸锁乳突肌锁骨头后缘,

锁骨上处右锁骨上缘中、内1/3交点改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处中心静脉置管术53/934.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势进针点靠近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受限制穿刺针可一直与冠状面成负向角度（10°-15°)

针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔，降低了相关并发症中心静脉置管术54/935.锁骨上进路锁骨下静脉置管提议依据病人体形选择进路（进针点）依据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉部位及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并一直与冠状面成负向10°~15°

进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超出锁骨下缘和同侧胸锁关节中心静脉置管术55/936.锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采取锁骨上进路，比锁骨下进路更安全严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路中心静脉置管术56/93股静脉穿刺置管术中心静脉置管术57/93解剖特点股静脉为髂外静脉延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。因为此处股动脉搏动轻易触及，定位标志明确，与之伴行股静脉直径较粗大，所以行股静脉穿刺轻易成功。中心静脉置管术58/93股静脉解剖中心静脉置管术59/93股静脉周围解剖关系外侧：股动脉、股神经上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉中心静脉置管术60/93中心静脉置管术61/93

技术关键点病人体位：仰卧，下肢外展外旋30°~45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30°左右，进针深度2~5cm穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血中心静脉置管术62/93股静脉穿刺关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，普通都能做出来。找部位简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，普通一针见血。能够概括为一句话：两指卡动脉，内侧穿指尖

中心静脉置管术63/932.经皮股静脉穿刺置管优缺点优点缺点操作较简单置管经路长无气胸并发症误穿动脉和出血易污染不宜长久留管中心静脉置管术64/933.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替换路径中心静脉置管术65/93PCVC安全问题中心静脉置管术66/93注意事项1、严格无菌操作2、选择穿刺路径：参考病情及禁忌症左颈内静脉后面及前斜角肌前方有胸导管经过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采取右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。

3、定位准确：医生应选取自己最熟练定位方法。为提升穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针重复探试锁骨下静脉。股静脉穿刺不提议麻醉针探查中心静脉置管术67/93注意事项4、穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管损伤。增加置管难度。拔针瞬间快速按压针眼。5、判断动静脉：经过回血颜色和血管内压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或连续迟缓地向后推进，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、贫血或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全病人，常难以作出准确判断。能够接输液判断。中心静脉置管术68/93注意事项5、导管留置管理：导管重力滴速可达80滴／min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可造成滴速显著减慢。新近阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，天天用2～3ml肝素（10～100u／ml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔1～3d更换1次敷料；如发觉局部红肿、导管位置改变、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出对应处理。

中心静脉置管术69/93注意事项正式穿刺时进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可迟缓退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握各种进路穿刺技术，不可强调某一进路成功率高而进行重复穿刺，这么可造成局部组织严重创伤和血肿。中心静脉置管术70/93主要并发症

穿刺并发症留管并发症

误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞中心静脉置管术71/93中心静脉置管术72/93●并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，

4.5~23%原因：主要是因为穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清中心静脉置管术73/93处理：

a.马上拔针，指压5~10min，不然可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形

成血胸，肝素化、凝血功效障碍病人应尤其慎重中心静脉置管术74/932．气胸：大多发生经锁骨下

或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连中心静脉置管术75/93表现：

a.普通发生局限气胸，病人可无症状，自行

闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。

处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊疗，也可用于治疗中心静脉置管术76/933．气栓：少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率71~93%（100ml空气即可致命）中心静脉置管术77/93表现：

a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊疗：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，

心包填塞区分b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检验有利于诊疗中心静脉置管术78/93处理：

a.左侧头低位，经过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气

中心静脉置管术79/934．心包填塞：

不常见，好发于右房44％，右室36％原因：

a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园

c.心脏原有病理性改变中心静脉置管术80/93

表现：

a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远

抢救：

a.马上中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出液体极少，病情又未得到改进，考虑行心包穿刺减压中心静脉置管术81/93预防：

a.选取质软，硬度适当导管b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜

c.预防导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随

呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等

心律失常时，应警觉导管移位。中心静脉置管术82/935．感染：因为引发感染原因较多，所以其发生率差异较大0.01~27.3%。中心静脉置管术83/93

原因：

a.无菌操作技术

b.病人全身情况，机体抵抗力

c.导管留置时间及无菌护理

d.局部组织损伤、血肿、感染灶

e.输液种类：高营养液中心静脉置管术84/93表现：

a.出现不能解释寒战，发烧

b.局部压痛和炎症反应

c.白细胞数增高，血培养确诊

处理：应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗中心静脉置管术85/93预防：

a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装

置，放置细菌过滤