肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座专家讲座

第二十九章肾上腺皮质激素类药品

肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第1页内容提要肾上腺皮质激素

盐皮质激素

糖皮质激素

性激素类

mineralocorticoids醛固酮aldosterone去氧皮质酮desoxycorticosterone氢化可松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones

肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第2页概述肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌各种类固醇总称。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第3页肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第4页肾上腺皮质激素分类盐皮质激素糖皮质激素性激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子再吸收和钾离子排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功效减退症（艾迪生病）（如氢化可松和可松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。通常所说肾上腺皮质激素不包含性激素。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第5页第一节

糖皮质激素一、分泌调整糖皮质激素分泌受ACTH调整。正常人糖皮质激素分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，早晨8~10时氢化可松血浓度到高峰，然后逐步下降。午夜12时最低。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第6页【体内过程】口服、注射均可吸收，80%与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白蛋白结合。肝、肾功效↓时、游离↑，易致不良反应。肝代谢、肾排泄可松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后如氢-考或泼尼松龙。与酶诱导剂适用时需加大GCS用量。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第7页【生理作用】1.糖代谢：

升高血糖

2.蛋白质代谢：

分解代谢增强糖皮质激素在维持血糖正常水平和肝、肌糖原含量方面起着主要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促进糖原异生；(2)减慢G.S分解；(3)降低机体组织对G.S摄取和利用。促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺分解、抑制其合成。超生理剂量可造成肌肉萎缩,久用可致生长迟缓和伤口愈合延缓等。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第8页3.脂肪代谢：

促进分解，抑制合成。激活四肢皮下酯酶，使四肢脂肪降低，并使脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。4.水、盐代谢：

水钠潴留潴钠排钾、低钙。与噻嗪类适用易引发低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长久大量使用造成骨质疏松。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第9页【药理作用】1.抗炎作用：

非特异性，强，各种原因所致类症反应都有效。1)早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出降低，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改进红、肿、热、痛等症状。2)后期：抑制毛细管和成纤维C增生。延缓肉茅组织形成，减轻炎症引发疤痕和粘连等后遗症。

抑制炎症体征同时，也降低机体防御功能。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第10页机理：抑制炎症细胞功效：

①抑制白细胞和巨噬细胞渗出和游走②抑制炎症相关细胞因子(TNE)表示及生物效应；③抑制粘附分子及一些趋化因子表示→抑制炎症细胞向炎症部位游走和聚集；④促进炎症细胞凋亡肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第11页2)抑制炎症介质合成和释放：诱导产生脂皮素(为抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯类炎性介质合成同时还可抑制磷酯酶A2、环氧酶-2和诱生型NO合酶表示→↓相关介质产生。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第12页3)抑制炎症效应：①

稳定溶酶体膜—↓释放；②↑血管对儿茶酚敏感性—↑张力↓通透性；

③抑制NOS活性，NO生成↓。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第13页

2.抗免疫作用：

作用于免疫过程中多个步骤小剂量抑制细胞免疫大剂量干扰体液免疫①抑制巨噬细胞反抗原吞噬和处理；

②破坏和解体淋巴细胞；

③抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参加免疫反应过程。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第14页3.抗内毒素提升机体对细菌内毒素耐受力，缓解机体对内毒素反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。注意：①不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无反抗作用，须适用抗毒血清；③适用足量而有效抗菌素；肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第15页4.抗休克作用：为炎症一个全身性表现。

机理：

①↑心血管对儿茶酚敏感性，↑心肌收缩力↓血管对一些缩血管物质敏感性，改进微循环②稳定溶酶体膜，↓心肌抑制因子形成。③↑机体对细菌内毒素耐受力，不能中和毒素↓内毒素对机体损害。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第16页5.影响血液与造血系统增强骨髓造血功效，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞降低。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第17页6．允许作用糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其它激素发挥作用创造有利条件。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第18页7.其它作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）发烧含有快速而良好退热作用。应在发烧确诊后再使用。（2）中枢兴奋：（3）促进消化：（4）增加肾小球滤过率肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第19页消化系统

↑胃酸、胃蛋白酶分泌诱发或加重溃疡骨骼、肌肉系统

抑制成骨细胞，↑破骨细胞数量、且功效↑；↓Ca2+吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。生长发育生长迟缓等肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第20页【临床应用】1.替换疗法：垂体功效减退，肾上腺次全术后等。肾上腺皮质功效不全。2.预防一些炎症后遗症：结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第21页3.严重急性感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①细菌：必须与足量、有效抗菌素适用②病毒、肺结核：普通不用；肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第22页Q&A:1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须适用什么?停药时先停什么药后停什么药?用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，快速缓解症状，有利于病人渡过危险期。但必须适用有效而足量抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第23页4.本身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病：1)本身免疫性疾病：只缓解症状，采取综合疗法。2)器官移植排斥反应3)过敏性疾病：普通采取抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重病例或其它药品无效时作为辅助治疗。过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其它药品无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)适用可增效。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第24页5.休克：早、短、大量突击应用1)中毒性：足量有效抗菌药适用；2)过敏性：首选Adr；3)低血容量：补液、补血、

纠正电介质紊乱效果不佳时；4)心源性：针对病因治疗。对感染性休克（首选）肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第25页6.血液病：儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒C降低症、血小板降低症，过敏性紫癜等治疗。停药后易复发。

肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第26页7.局部应用接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第27页【使用方法和用量】大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。2.普通剂量长久疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。3.小剂量替换疗法：用于脑垂体功效减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后4.隔日疗法：需长久服药，将1日总量隔日早晨8~10时一次服完。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第28页【不良反应】肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第29页1.各类肾上腺素皮质功效亢进症因为过量GCS引发水盐\脂质代谢紊乱结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。

普通不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采取低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第30页2.诱发或加重感染糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功效，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时适用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引发或诱发感染。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第31页3.消化系统并发症刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引发出血或穿孔。与水杨酸类适用更易发生。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第32页4.骨质疏松、延缓伤口愈合降低钙、磷吸收并增加其排泄，长久应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引发自发性骨折，补充维生素D和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第33页5.延缓生长抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引发畸胎肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第34页6.神经精神异常：可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。7.白内障、青光眼：大剂量长久局部和全身用药均可发生。8.肾上腺皮质萎缩和功效不全原因：长久尤其是连日用药后，经过负反馈使ACTH分泌降低，引发。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第35页

突然停药或减量过快或停药六个月内碰到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）办法：①长久用药需逐步减量停药;②停药前加用ACTH或采取隔日给药。

停药后可连续使用适量ACTH，停药六个月内碰到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。肾上腺皮质激素类药物专业知识讲座第36页9.反跳现象指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引发原病复发或恶化