胸部物理治疗

胸部物理治疗第1页/共60页主要内容3.胸部物理治疗的新进展2.胸部物理治疗1.气道的结构与功能第2页/共60页第3页/共60页正常气道防护机制第4页/共60页正常气道的清楚机制粘液转运系统

–杯状细胞及粘液腺细胞分泌凝胶–凝胶吸附颗粒、病原菌、微生物

–纤毛摆动：净化、保湿、温呼气时气流作用咳嗽第5页/共60页患者出现异常情况

1、热量和水分丧失---缺乏湿度2、粘液变厚变稠延缓纤毛清理功能3、纤毛摆动停止4、细胞损伤5、顺应性和功能残气量降低，肺萎缩6、患者镇痛镇静，咳嗽能力降低7、插管和机械通气降低粘膜纤毛清除率导致痰堵、气道闭合、肺不张和VAP发生胸部物理治疗是保持气道清洁的最有效方法第6页/共60页主要内容

2.胸部物理治疗3.胸部物理治疗的新进展1.气道的结构与功能第7页/共60页胸部物理治疗基本概念

胸部物理治疗（chestphysicaltherapyCPT）是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。(提高呼吸效率、促进肺部扩张、加强呼吸肌、清除呼吸系统的分泌物）第8页/共60页胸部物理治疗的目的打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气预防痰液的积聚，清除痰液，利于肺内分泌物的引流改善通气／血流比例通过变换体位最大限度增加心肺功能预防及治疗呼吸并发症的发生肺康复第9页/共60页胸部物理治疗的适应症人工气道的患者

缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险需要机械通气的患者

黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险第10页/共60页胸部物理治疗的适应症胸部手术后患者

功能残气量下降20%，肺不张，通气/血流比例失调，低氧血症等通过物理治疗可预防因肺不张而导致的肺炎。慢性呼吸疾病者

易反复发生肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。长期卧床不动患者

增加吸入性肺炎和肺不张的风险，易产生肌肉的废用性萎缩。第11页/共60页胸部物理治疗的禁忌症循环不稳定严重心律失常高颅压未受控制者未经处理的气胸严重的胸壁创伤严重凝血功能障碍严重支气管痉挛肺栓塞患者活动性出血或肺出血第12页/共60页胸部物理治疗分类传统治疗：体位引流、叩击法、震动法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼现代治疗：传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复第13页/共60页胸部物理治疗分类第14页/共60页实施胸部物理治疗的步骤第15页/共60页实施胸部物理治疗评估内容

评估：病因、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史检查、检验等体格检查：视、触、叩、听监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析、

X片胸片等第16页/共60页控制性呼吸技术训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难症状。用于长期治疗和肺康复锻炼控制性深呼吸腹式呼吸锻炼缩唇呼吸第17页/共60页控制性呼吸技术—控制性深呼吸训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1～3秒再行呼吸。可配合躯体动作运动:举手时吸气，放手时呼气第18页/共60页控制性呼吸技术—控制性深呼吸用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，有利于肺内气体分布，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。第19页/共60页控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼患者取卧位、半卧位或站位，左、右手分别按放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力第20页/共60页控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼第21页/共60页控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼呼吸期间保持胸廓最小活动度增强腹壁肌肉的收缩力腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通气量，减少功能残气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状况，改善换气功能、提高血液氧含量适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者第22页/共60页控制性呼吸技术—缩唇呼吸患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适为主，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩，吸气与呼气的时间比为1:2较适宜第23页/共60页控制性呼吸技术—缩唇呼吸

因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状

缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出

第24页/共60页第25页/共60页气道分泌物廓清技术1、体位引流2、胸部扣击、振动3、咳嗽训练4、用力呼气技术

第26页/共60页气道分泌物廓清技术（一）—体位引流

根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出，适用于各种支气管—肺疾患，伴有大量脓痰者第27页/共60页气道分泌物廓清技术（一）—体位引流

病变部位在上，引流支气管开口在下，体位倾斜度为10～45°

，可从较小角度增加，以便能让患者更好的适应如：肺上叶引流可取坐位或半卧位；中下叶各肺段的引流取头低脚高位。并根据肺段位置的不同转动身体角度引流过程中可配合叩背、咳嗽等第28页/共60页第29页/共60页气道分泌物廓清技术（一）体位引流

夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐每次体位引流时间10～15min根据临床情况，每天维持2～6次有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1～2周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流引流过程中注意观察患者病情变化第30页/共60页气道分泌物廓清技术（二）—扣击、振动通过扣击、振动可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内第31页/共60页气道分泌物廓清技术（二）—扣击重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央扣击，叩击频率约每分钟60次，2～3次/天，每侧肺叩击1~5分钟胸部叩击时应避开乳房、心脏、肩胛骨、脊柱、拉链、钮扣处.

第32页/共60页气道分泌物廓清技术（二）—叩击上肺部右中肺第33页/共60页气道分泌物廓清技术（二）—振动人工法：操作者双手掌重叠（类似心肺复苏时），置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动振动频率为3～5次/秒，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间15～20分钟第34页/共60页气道分泌物廓清技术（二）—振动所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动时间：10～20min/次，tid或qid注意事项：对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20CPS开始，频率不能超过35CPS第35页/共60页气道分泌物廓清技术（三）—咳嗽训练患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作连做2～3次后，休息或正常呼吸后重新开始对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压第36页/共60页吸气压力屏气四步咳嗽法第37页/共60页刺激咳嗽（气管按压法）1.患者取坐位2.护士站患者右侧3.左手托着患者颈后部4.右手两指按压环状软骨下缘胸骨上窝第38页/共60页气道分泌物廓清技术（四）—用力呼气技术1、缓慢呼吸3-4次，呼气时间为4-5秒（呼吸控制）2、深呼吸一次但非最大吸气量（胸廓扩张）3、口型为“O”4、利用上腹部肌肉做短小咳嗽一次，与进行‘huff’发音一样（呵气动作）5、短暂吸气后再次进行‘huff’发音6、在短暂吸气后进行第三次‘huff’发音（此时，肺内气体量非常低）7、用力进行‘huff’发音并咳出痰液8、如果咳出痰则重复进行第39页/共60页气道分泌物廓清技术（四）—用力呼气技术1、呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气2、用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳

痰有效性3、在用力呼气过程中，气管管壁除了被压缩之外，还会出现振荡运动，即“隐匿性”振动第40页/共60页胸部物理治疗的疗效标准1、分泌物减少＜25ml／天2、病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰3、X线胸片改善4、呼吸模式与呼吸机的设定条件降低5、患者对治疗的反应良好6、SpO2与血气分析好转7、患者无发热第41页/共60页预防并发症1、缺氧和低氧血症2、气管、支气管粘膜损伤3、心跳骤停、呼吸停止、心律失常4、肺膨胀不全、支气管痉挛5、感染(患者或看护人员)6、颅内压增高7、血压增高或降低第42页/共60页胸部物理治疗的注意事项1、胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止2、观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性应及时告知医生进行处理，黄色痰或量增多等情况应及时采取物理治疗3、胸部物理治疗需改变体位时，需事先固定好各种引流管、血管内放置的导管、气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位4、胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动和摇动5、心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，物理治疗时给予氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可防止发生。6、颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练第43页/共60页主要内容3.胸部物理治疗的新进展2.胸部物理治疗1.气道的结构与功能第44页/共60页胸部物理治疗新进展

俯卧位通气高频胸部振动

机械性吸呼气技术呼气正压技术早期活动锻炼

肺内冲击通气第45页/共60页俯卧位通气俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧位，从而使肺内的分泌物清除更有效，肺内分流减少及肺内功能残气量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，从而改善患者的预后。第46页/共60页俯卧位改善氧合的可能机制1、患者的俯卧位，减小了重力性胸腔压力梯度的变化，改善了肺部V/Q比值，减少分流，促使各部分的通气趋向均匀，改变局部膈肌运动，从而改善氧合。2、俯卧位时心脏纵隔对背侧肺区的压迫减少，心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下的肺组织，有利于萎陷的受压肺泡复张。第47页/共60页俯卧位通气时的护理要点加强生命体征监测第48页/共60页早期活动概念

早期活动是指在生理功能稳定后即开始实施活动，而不是准备撤除呼吸机或转出ICU后。早期活动应与疾病治疗同时进行，患者术后即开始评估患者是否适合进行早期活动。

文献报道，在重症患者中有20%的患者没有得到身体功能锻炼，另有15%的患者在ICU的入住时间内仅仅得到了部分被动的活动。第49页/共60页2013美国呼吸治疗学会气道管理临床实践指南研究显示，早期活动可以降低肺部并发症的发生，推荐术后患者早期运动及下床活动以预防并发症及促进气道清洁。第50页/共60页早期功能锻炼种类第51页/共60页活动方案具体分级第52页/共60页早期活动——安全是核心1