心力衰竭的血液超滤治疗

HF─公众关心主要健康问题总发病率0.5～2%，发达国家达10%发病率、患病率↑与老年化、有效治疗相关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功效Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％猝死率分别为33％、59％和64％、治疗费用昂贵心力衰竭的血液超滤治疗第1页CHF病理生理机制、治疗伎俩发展历程心、肾功异常洋地黄利尿剂血流动力学障碍系统紊乱神经内分泌正性肌力药血管扩张药ACEIβ受体阻滞剂心力衰竭的血液超滤治疗第2页心力衰竭治疗现实状况药品疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、米利农、萘西利肽等。心脏同时化治疗：CRT、CRTD外科手术其它心力衰竭的血液超滤治疗第3页

尽管治疗进展，包含ACEI,ARB,β-受体阻滞剂，CRT,ICD,CRT(D)应用，心力衰竭仍是二十一世纪影响最大心血管疾病之一，总病死率依然居高不下。对于失代偿性心力衰竭患者超滤治疗(UF)近年不停引发关注

心力衰竭的血液超滤治疗第4页心力衰竭血液超滤治疗历史回顾1974年，Silverstein等对标准血液透析改进首次提出体外超滤去除过多体液理念，并所以扩大了其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者，以后开始初步探索

年Jaski等SAFE研究首先用可移动床边血滤设备，由外周静脉通路能够快速、安全去除过多体液。该研究无对照组、小样本，证实了其安全有效年第一个UF前瞻、随机、双盲对照研究，急性失代偿性心力衰竭超滤与静脉利尿剂研究（UNLOAD研究)证实血滤有效性心力衰竭的血液超滤治疗第5页血液超滤定义

体外超滤（Extracorporealultrafiltration,UF）治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，经过第二个泵产生静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉过程

心力衰竭的血液超滤治疗第6页超滤治疗心衰机制

心衰患者UF治疗目标是纠正失代偿心衰患者容量过分负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血管间隙容量正常化，且不会造成电解质异常或神经激素激活。

调整体液

调整溶质稳定内环境心力衰竭的血液超滤治疗第7页超滤调整体液作用

1.

减轻肺水肿

2.降低腹水和／或外周水

3.稳定血流动力学

4.改进氧合作用

5.促进血液中物质平衡

心力衰竭的血液超滤治疗第8页超滤调整溶质作用

1.

调整酸一碱平衡

2.调整血清钠浓度

3.消除对心肌抑制作用物质或已知毒素

4.改进肾脏血流动力学

5.纠正高钾和其它电解质紊乱心力衰竭的血液超滤治疗第9页超滤稳定内环境作用

1.降低静脉压深入增加跨毛细血管压力梯度

2.利于间质体液重吸收

3.恢复利尿剂反应

4.降低神经内分泌激活心力衰竭的血液超滤治疗第10页

血透是依赖半透膜两侧溶质浓度差所产生弥散作用进行溶质去除，其去除效能差。血液滤过模仿正常肾小球去除溶质原理，以对流方式滤过血液中水分和溶质，其去除率与分子量大小无关，故血滤在去除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相同。血滤与血透主要区分

改良静脉-静脉通路超滤，液体移除速度由体外仪器控制。采取静脉间通路时，超滤引发血压波动不显著，对血流动力学稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响前提下，经过控制滤过速度，心衰患者超负荷容量得以连续不停地被滤除。超滤技术不会引发电解质或酸碱平衡大幅波动，而且血钾水平改变也不显著。心力衰竭的血液超滤治疗第11页在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则能够治疗心衰①

血滤能快速去除过多水分，减轻了心脏前负荷；②不需使用醋酸盐透析液，因而防止了由此而引发血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，即使血容量降低，但外周血管阻力却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷；④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，去除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

心力衰竭的血液超滤治疗第12页失代偿性心衰超滤适应症

1.肾功效不全和/或有利尿剂抵抗(天天用大剂量利尿剂，呋塞米＞80mg、托拉塞米＞40mg、或布美他尼＞2mg)

2.最少包含以下2项：①中度以上外周水肿；②颈静脉怒张，颈静脉怒张≥7cm，或中心静脉压＞10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒张末压＞20mmHg(1mmHg=0.1333kPa)；③胸片提醒肺水肿或胸腔积液；④肝大、腹水或骶周肿；⑤肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸

3.射血分数不是绝对指标心力衰竭的血液超滤治疗第13页急性失代偿性心衰时超滤禁忌证：

(1)不能建立和维持外剧静脉通路；(2)高凝状态；(3)狭窄性瓣膜病；(4)签知情同意书时收缩压<90mmHg，有心源性休克症状和体征；(5)需要一定静脉压维持血压；(6)肾终末期疾病需要透析；(7)严重恶病质状态；(8)有显著出血风险；(9)有肝素诱导血小板降低性紫癜患者不能使用肝素也禁忌心力衰竭的血液超滤治疗第14页血液滤过时常见并发症

1.置换液污染因为转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，

2.氨基酸与蛋白质丢失，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家汇报不一，3～14g之间，

3.激素丢失滤液中发觉有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可去除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性物质。

4.

血压下降主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。

心力衰竭的血液超滤治疗第15页Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensated

heartfailure,UNLOAD

(急性失代偿性心力衰竭超滤与静脉利尿剂研究)

----第一个UF前瞻、随机、双盲对照研究

JAmCollCardiol.13;49(6):675-83UNLOAD显示:与静脉注射利尿剂相比,高容量负荷急性失代偿性心衰患者接收超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多出水分,且安全性良好心力衰竭的血液超滤治疗第16页共200例伴有≥2个容量超负荷体征心衰患者(平均年纪63岁,69%为男性,71%左室射血分数≤40%)被随机分入超滤组和静脉利尿剂组。主要终点是对治疗48小时后体重减轻和呼吸困难评价。次要终点包含48小时净排水量、心排量、90天内因心衰再入院率和计划外就诊百分比。安全性评价包含对肾功效、电解质和血压测量心力衰竭的血液超滤治疗第17页主要终点：

治疗48小时后,超滤组体重下降幅度(5.0kg对3.1kg,P=0.001)和净排水量(4.6L对3.3L,P=0.001)显著高于利尿剂组；两组患者呼吸困难评分及血肌酐水平改变相近

心力衰竭的血液超滤治疗第18页次要终点：在90天随访期间,超滤组因心衰再入院百分比(18%VS32%,P=0.037)、每例患者因心衰再入院次数(0.22VS0.46,P=0.022)及天数(1.4天VS3.8天,P=0.022)、计划外就诊百分比(21%VS44%,P=0.009)均显著低于利尿剂组。心力衰竭的血液超滤治疗第19页二组不良事件比较：心力衰竭的血液超滤治疗第20页容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治疗主要原因和主要治疗靶点。当前惯用纠正容量超负荷方法是应用利尿剂和血管活性药品,当失代偿性心衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药品无反应、因肾功效受损中止药品治疗或药品治疗引发其它并发症时,应尽早接收超滤治疗。一个容量超负荷阶梯式治疗方案应包含:利尿剂、血管活性药和超滤治疗。心力衰竭的血液超滤治疗第21页UF治疗心衰指南推荐假如有严重肾功效不全或水肿，药品治疗无效，能够考虑UF控制液体潴留。这个伎俩有显著临床意义，可能恢复传统剂量髓袢利尿剂利尿反应。(IIa,B)（ACC/AHA)在有选择心衰患者，UF可用于降低液体过剩（肺水肿和/或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗顽固性低钠血症。不能确定UF是否能加紧急性心力衰竭和容量过分负荷患者恢复和缩短住院时间(IIa,B)(ESC)

心力衰竭的血液超滤治疗第22页在慎重选择患者，应考虑间断迟缓连续静脉-静脉UF（CVVF），前提是对入院病人进行亲密观察，并与肾病学家或对UF有经验专科医生会诊后决定（加拿大心脏病学会）

超滤治疗心衰指南推荐心力衰竭的血液超滤治疗第23页超滤治疗心衰不足血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约900美元。当前尚需要更