男性性腺功能减退专家讲座

迟发性性腺功效减退症（LOH）

LOH常见吗？

怎样诊疗治疗LOH？

1男性性腺功能减退第1页男性性腺功效减退症病因原发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素增高（LH和FSH）继发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素（LH和FSH）低或者正常偏低复合性低睾酮（T），精子发生障碍，LH和FSH不定内分泌学会指南，Bhasin等，年2男性性腺功能减退第2页男性性腺功效减退分类继发性性腺功效减退（低促性腺激素型性腺功效减低）原发性性腺功效减退（高促性腺激素型性腺功效减低）靶器官抵抗迟发性性腺功效减退视性腺情况给予GnRH或hCG终生睾酮替换治疗睾酮替换治疗视患者社会性别给予对应办法睾酮替换治疗3男性性腺功能减退第3页迟发性性腺功效减退症定义迟发性性腺功效减退症（LOH）

是一个与年纪增加相关临床和生物化学综合征，以各种症状为特征，并伴有血清睾酮水平不足

（在年轻健康成年男性参考值范围以下）这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对各种器官系统功效产生不良影响ISA，ISSAM，EAU，EAA和ASA提议，Wang等，年4男性性腺功能减退第4页对男性睾酮（雄激素）缺乏诊疗是很主要睾酮补充疗法能够改进：性功效

肌肉质量

骨密度

脂肪（内脏）

情绪

体能虚弱

认知/记忆5男性性腺功能减退第5页男性退伍军人死亡率和血清低睾酮水平低睾酮水平和死亡率增加相关

（危险比1.88；95%可信区间1.34-2.63;

P<.001）Shores等，内科学文件，年6男性性腺功能减退第6页为何要对血清低睾酮水平给予治疗：

低睾酮水平和死亡率增加相关794例男性患者（50-91岁，平均年纪73.8岁），平均随访11.6年低睾酮水平预示和心血管疾病、呼吸系统疾病所致死亡率相关，而与癌症死亡不相关Laughlin等，JCEM，年7男性性腺功能减退第7页老年男性中低睾酮或游离睾酮指数%AdaptedfromHarmanJCEM

Age1820127933235025194Harman等，JCEM，年8男性性腺功能减退第8页老年男性中症状性雄激素缺乏患病率依据所研究人群表明，症状性雄激素缺乏发病率约为老年男性6%随年纪增加，或伴有肥胖、糖尿病和其它合并症时，患病率增高

（Araujo等，年；Travison等年；Zitzmann等年；Hall等，年；Wu等，年）9男性性腺功能减退第9页睾酮缺乏体征和症状

性发育不完全或延迟性欲降低，勃起功效障碍体毛降低和皮肤细薄骨折和背痛（骨质降低）（虚弱）男性乳腺发育潮红和多汗不育和睾丸较小总体幸福感降低和情绪改变感觉忧虑和情绪抑郁肌肉力量和肌肉质量下降

（虚弱）腹部脂肪增加体能降低和工作能力下降睡眠障碍10男性性腺功能减退第10页

BMI指数增加时血清睾酮水平降低11男性性腺功能减退第11页与血清低睾酮水平相关医疗情况肥胖代谢综合征和2型糖尿病HIV慢性肾脏疾病慢性阻塞性呼吸道疾病心血管疾病其它严重疾病急性疾病和应激时发生短暂睾酮抑制12男性性腺功能减退第12页EMAS研究中，迟发性性腺功效减退症（LOH）总体患病率为2.1%。

LOH患病率增加

（a）年纪

（b）肥胖

（c）合并症Wu等.NEnglJMed年；10.1056/NEJMoa091110113男性性腺功能减退第13页诊疗老年男性性腺功效减退症问卷调查三种简单问卷ADAM（老年男性雄激素缺乏）AMS（男性衰老调查）MMAS（马萨诸塞男性衰老研究）依据生物可利用睾酮，用于确诊性腺功效减退症低特异性、高灵敏度问卷灵敏度%特异性%ADAM 97 30

MMAS 60 59AMS 83 39Morley等，Maturitas，年14男性性腺功能减退第14页诊疗老年男性性腺功效减退症所面临挑战因为睾酮缺乏症状是非特异性和改变，所以诊疗还需要进行睾酮水平检测15男性性腺功能减退第15页睾酮缺乏

试验室诊疗标准约1-2%睾酮是游离（非结合睾酮）约30-50%以较低亲和力结合于白蛋白（ALB）仅游离睾酮及白蛋白结合睾酮为生物可利用睾酮约40-50%与性激素结合球蛋白

（SHBG）结合100%SHBGALB游离生物可利用睾酮总睾酮16男性性腺功能减退第16页老年男性睾酮缺乏

试验室诊疗100%SHBGALB游离生物可利用睾酮总睾酮老年男性：总睾酮低/正常SHBG睾酮较高游离睾酮较低生物可利用睾酮较低ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA提议（Wang等年）：

晨间检测血清总睾酮水平，为何？17男性性腺功能减退第17页睾酮缺乏

试验室诊疗标准血清睾酮存在昼夜改变特点

（最高值在早晨）。男性衰老时这一改变变得不太显著。

早晨抽取样本有利于和年轻男性早晨所抽取样本确定参考值范围进行比较血清睾酮测定比游离睾酮或生物可利用睾酮愈加轻易验证和标准化操作最近研究表明，计算游离睾酮或生物可利用睾酮有可能发生改变18男性性腺功能减退第18页雄激素缺乏试验室诊疗早晨7时至10时抽取血样，用于检测血清睾酮（T）校验试验室内成年男性参考值范围每个试验室应制订其本身参考值范围Wang等，，Rosner等，年19男性性腺功能减退第19页雄激素缺乏试验室诊疗

（ISA，ISSAM，EAEAA，ASA提议）

假定成年男性正常参考值范围为300-1000ng/ml（10.4-35nmol/l）假如血清总睾酮水平>350ng/dL（12nmol/l），患者未患性腺功效减退症假如血清总睾酮水平在230至350ng/dL之间，重复进行晨间血清总睾酮水平检测假如重复检测血清总睾酮水平<230ng/dL（8nmol/l），患者可能患有性腺功效减退症，调查其它病因并进行治疗

（内分泌学会提议200和400ng/dL为截断值.Araujo等，年；Rosner等，年）20男性性腺功能减退第20页游离睾酮诊疗临界值

（ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA提议，年）对于性腺功效减退症诊疗，当前尚无普遍接收游离睾酮正常下限值标准。但游离睾酮水平低于220pmol/L（64pg/mL）可作为睾酮治疗支持性证据（Vermeulen年；Rosner年；Wang等，年；Wu等年）21男性性腺功能减退第21页性腺功效减退症

试验室诊疗假如游离睾酮或生物可利用睾酮低，患者患有性腺功效减退症检测LH和FSH水平：

原发性性腺功效减退症升高，继发性性腺功效减退症正常或偏低

（当血清睾酮，150ng/dL或5.2nmol/L）假如睾酮、LH和FSH低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤假如伴有症状患者血清睾酮和游离睾酮在“灰带”

内，若无禁忌症，可进行短期试验性睾酮治疗22男性性腺功能减退第22页排除抑郁症，AMS或ADAM量表筛查病史及体征（+）生化评定晨血血清T临界值伴有症状和/或有SLOH征象但无抑郁症深入激素筛查正常临界值低重新评定，寻找其它原因，必要时转诊睾酮试验治疗三个月反应（-）反应（+）继续治疗深入激素筛查确诊LOH睾酮治疗随访：第一年每三月一次，然后每年一次<230ng/dl<8.0nmol/l>350ng/dl>12nmol/l23男性性腺功能减退第23页老年男性睾酮缺乏症睾酮治疗

现在要做什么？统计血清睾酮缺乏统计符合睾酮缺乏症症状和体征识别和治疗各种疾病状态识别睾酮治疗禁忌症对符合这些标准老年男性患者进行睾酮治疗监测患者反应

（益处和不良事件）24男性性腺功能减退第24页雄激素制剂选择注射剂——无生理昼夜节律，过山车效应皮肤贴剂——皮肤反应，不美观含服制剂——局部刺激、使用不便口服制剂——肝脏毒性25男性性腺功能减退第25页当前使用雄激素制剂口服睾酮被肝脏非常快速代谢掉，不适合用于睾酮替换疗法口服17烷基化雄激素（比如甲基睾酮、氟甲睾酮）可能含有肝脏毒性，并造成HDL-胆固醇水平降低和LDL-胆固醇水平增高这些口服17烷基化雄激素不推荐用于雄激素替换疗法口服制剂26男性性腺功能减退第26页口服十一酸睾酮制剂（安特尔)在欧洲、亚洲、加拿大使用多年橙色,透明,软胶囊；室温保留，贮存期3年口服给药经过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间或个体本身差异较大,用餐时一起服用10年用药安全性数据80mg天天用药两次或者三次（bid/tid）27男性性腺功能减退第27页安特尔，有效提升血清总睾酮水平，

改进LOH症状28例LOH患者TT低于2.8ng/ml安特尔口服160mg/天*3周，然后80mg/天*9周结果：血清总睾酮显著升高LOH症状评分显著下降28男性性腺功能减退第28页安特尔，有效改进改进中老年男性腹部肥胖29男性性腺功能减退第29页安特尔，降低LOH患者腹部脂肪量30男性性腺功能减退第30页安特尔，有效改进LOH患者情绪和精力31男性性腺功能减退第31页老年男性（>40岁）睾酮替换治疗尤其注意事项-防止未进行泌尿学评定就开始睾酮治疗直肠指诊前列腺异常PSA浓度>4ng/mlPSA浓度>3ng/ml前列腺癌直系亲属非裔美国人或非裔加勒比海人由BPH引发严重泌尿系统梗阻症状

（IPSS症状评分>19）红细胞压积>50%Bhasinetal;JCEM95:2536-255932男性性腺功能减退第32页前列腺和睾酮价值10亿美元问题：睾酮治疗会增加前列腺癌或良性前列腺增生（BPH）风险吗？33男性性腺功能减退第33页成年男性睾酮治疗不良反应：

截至年，睾酮治疗对前列腺癌

和前列腺活检影响Meta-分析（Fernández-BalsellsJCEM）与抚慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引发前列腺癌发生，也未增加前列腺活检需求34男性性腺功能减退第34页成年男性睾酮治疗不良反应：

前列腺/泌尿系统影响与抚慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引发

PSA显著升高、未引发下尿道症状、IPSS评分改变或复合性前列腺结局Fernández-BalsellsJCEM,）35男性性腺功能减退第35页老年男性（>40岁）睾酮替换治疗尤其注意事项-防止未进行泌尿学评定就开始睾酮治疗直肠指诊前列腺异常PSA浓度>4ng/mlPSA浓度>3ng/ml前列腺癌直系亲属非裔美国人或非裔加勒比海人由BPH引发严重泌尿系统梗阻症状

（IPSS症状评分>19）红细胞压积>50%Bhasinetal;JCEM95:2536-255936男性性腺功能减退第36页睾酮补充相对禁忌证与绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌轻度红细胞增多症有生育要求痤疮犯罪相关性行为竞技体育原因不明红细胞增多症原因不明肝病未经治疗（严重）呼吸睡眠暂停原因不明肾病严重尿路梗阻经过治疗呼吸睡眠暂停严重心脏疾病

中度尿路梗阻严重肝功效衰竭不明原因乳腺发育

37男性性腺功能减退第37页随访随访目标检测项目第一年第二年及以后结果