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文档简介

护理人员职业暴露记表姓名________

性别_____

年龄/职_

部别________________基本情况

暴露方式发生时间、地点：()接触暴露二针刺或锐器割伤乙肝疫苗种史

有口

无口、皮肤(1)无破损口(2)有破损1、何种器械空心针口实心针口刀片口其口他HBsAb()HBsAg()HBeAg()2、黏膜(1)口(2)口腔(3)腔口

一年内职业暴露史有口

无口3、露时间____________min2、损伤程度表擦伤、针刺(2)伤较深、有血迹

口既往暴露是否按常规处理是否口

4、接触面积____________cm

2暴露者防口戴护目镜口口罩5、污染物来源(1)血口(2)种

3、污染物来源(1)液护情况

体液(3)其他_________口戴防护手套_____

其他

(2)何种体液(3)其他__________暴露后紧急处理：口肥皂液

口清水

暴露后预防性治疗方案

评估与随访冲洗

口挤出伤处血液

口消毒药物口局部包扎冲洗时间

1、是否需要预防性治疗是口

否口

评估(由感染管理科填写：

物及用量暴露源严重程度患者姓名

性别

项目

结果住院号

年龄3、始用药时间

即刻确诊时间4、停止用药时间6周临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎

5、毒副作用12口HIV感染

口梅毒

其他_______6、中断用药：无口

有口时间：6个暴露者签名

暴露见证人签

填报

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