癌症止痛病例专家讲座

1癌症止痛病例第1页奥施康定临床病例心得临川区人民医院许鹂

权-07-082癌症止痛病例第2页基本信息姓名许某某性别：男性年纪：38岁住院号：04418入院诊疗：直肠癌术后4年盆腔、左股骨转移1年3癌症止痛病例第3页既往肿瘤治疗史：许某某男性37岁直肠根治术癌术后4年会阴部疼痛、左股骨上段疼痛1年化放疗后，会阴部疼痛、左股骨上段疼痛。入院体格检验主要阳性体征：KPS评分70分，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检验均未见显著异常。左侧股骨压痛、叩击痛。既往身体健康。全身骨扫描示：左侧股骨上段核素浓聚。于-08-08入住我院。给予了三周期化疗后患者拒绝化疗及其它抗肿瘤治疗。左股骨上段完成放疗5000cGY。每3～4周唑莱膦酸钠4mg静脉滴注。当前仍感会阴部疼痛猛烈，左股骨上段中度疼痛。4癌症止痛病例第4页治疗主要方面：除痛治疗综合治疗：药品治疗平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛PCA物理疗法射频微创疗法手术疗法电刺激疗法。---疼痛科5癌症止痛病例第5页癌痛治疗急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理、和社会功效改变是生命体征主要指标。故1995年疼痛列为第为五大生命体征。6癌症止痛病例第6页一、疼痛评定—全方面评定*类型评定：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛*形质评定*疼痛强度评定用疼痛和度0∽10数字法能够较准确量化评定患者疼痛程度。比较推荐。7癌症止痛病例第7页药品治疗--部位：会阴部、左股骨上段强度：

--NRS评分：8分性质：连续性锐痛连续时间：连续性8癌症止痛病例第8页治疗药品镇痛药品选择：

--依据WHO三阶梯止痛标准：口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意详细细节初始剂量确实定和调整：

--起始奥施康定剂量：10mgQ12h--暴发痛处理：吗啡针剂：10mg/次

--（前一24小时吗啡针剂剂量转换为奥施康定剂量+口服奥施康定剂量+药品剂量增减量）/2=第二天奥施康定每次口服剂量9癌症止痛病例第9页

三阶梯止痛标准-3按阶梯给药依据疼痛轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药品要注意一阶梯药品及二阶梯药品封顶效应强阿片类药品剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药品10癌症止痛病例第10页不一样镇痛药品之间转化百分比药品口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂g/h

q72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量11癌症止痛病例第11页NCCN关于药品剂量增加阿片类药品转换剂量增加时，在等量转换基础上依据疼痛评分应增加对应剂量疼痛程度评分剂量增加百分比7--1050-100%4--625-50%2--325%12癌症止痛病例第12页入院后治疗过程（第一天）治疗前VRS评分：8分奥施康定起始剂量：10mgQ12h

暴发痛处理药品剂量：吗啡针剂10mg/次暴发痛次数：4次治疗后VRS评分：6分第二天奥施康定剂量=

〔（10mg×2+10mg×6×0.5）×（1+50%）〕÷2=40mg/次13癌症止痛病例第13页入院后治疗过程（第一天）

治疗结果：疼痛控制不是很理想，因为奥施康定起始剂量为10mg，远不能满足镇痛需要。14癌症止痛病例第14页NCCN关于药品剂量再滴定当暴发痛出现≧2次/天，应该考虑第二天进行药品剂量再滴定15癌症止痛病例第15页阿片类药品剂量滴定详细步骤以下：

1、确定初始剂量（titrate,T）：2、增加每日剂量（increase,I）:依据需要每24小时调整一次剂量，剂量增加幅度开始可为前次剂量50%～100%，以后改为25%～33%。3、处理突破性疼痛（manage,M）:此时应用IRMS来处理，剂量为前次用量25%～33%。16癌症止痛病例第16页阿片类药品剂量滴定详细步骤以下：

4、提升单次用量（elevate,E）若患者镇痛效果不理想，则24小时后应提升每日用量，普通应经过增加每次给药剂量而非给药频率来实现。但因为代谢差异，约10%患者需要增加给药频率。17癌症止痛病例第17页阿片类药品剂量滴定详细步骤以下：

依据以上所谓TIME标准，我们调整剂量应遵从循序渐进标准，只要其镇痛作用大于副作用，药品剂量就能够没有极限。另外，也可依据疼痛缓解程度增加剂量：若治疗后疼痛程度≥7，则增加剂量50%～100%；若治疗后疼痛程度5～6，增加剂量25%～50%；若治疗后疼痛程度≤4，则增加剂量。18癌症止痛病例第18页入院后治疗过程（第三天）治疗开始时给予 对乙酰氨基酚250mgtid与奥施康定适用治疗过程中疼痛控制不理想、患者睡眠不佳，加用盐酸多塞平8.33mgTID。

19癌症止痛病例第19页入院后治疗过程（第七天）治疗结果：疼痛控制良好，患者睡眠尚要。没在出现暴发痛。20癌症止痛病例第20页入院后治疗过程总结时间给药前NRS药品及剂量给药后NRS暴发痛次数第一天8奥施康定10mg64第二天7奥施康定40mg33第三天4奥施康定70mg22第四天3奥施康定70mg22第五天3奥施康定70mg12第六天3奥施康定70mg11第七天1奥施康定100mg1021癌症止痛病例第21页治疗体会

第一天癌痛治疗因为起始剂量按照普通用量10mg/次，疼痛控制不理想。以后应该依据疼痛性质和程度更合理地选择奥施康定起始剂量。奥施康定因为其独特ACROCONTIN®控释技术，38%快速释放，62%连续释放。服药后1小时内快速起效。即释----46分钟起效，控释----12小时连续强效，双相控释制剂：集即释、控释优势于一身，部分省略了NCCN指南维持治疗标准中即释和控释转换步骤，止痛快捷方便，中途不用换药。奥施康定相比于其它镇痛药品镇痛效果更强，连续时间更长。能够更加好地缓解患者疼痛，改进患者睡眠和提升生活质量按照NCCN指南和WHO治疗癌痛能够收到理想疼痛控制效果。22癌症止痛病例第22页23癌症止痛病例第23页治疗体会从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药.处理阿片类药品副作用经验假如在使用阿片类药品早期就主动控制药品不良反应，能够取得最好止痛效果。大多数接收阿片药品患者，尤其是从未服用过该药患者会产生副作用，服用本药副作用通常是暂时，但可能需要评价和处理，如便秘等副作用是可预测，能够采取主动预防办法，服用缓泻剂和/或润肠药，患者通常不会形成长时间便秘。24癌症止痛病例第24页治疗体会多瑞吉达宁(萘磺酸右丙氧芬和对乙酰氨基酚复合片制)剂:据了解，右丙氧芬安全性，尤其是过量使用安全性一直受到各国药品监督管理部门关注。英国最早注意到右丙氧芬安全性问题，尤其是药品过量使用风险，并于年1月宣告将此药品逐步撤出市场。美国食品药品监督管理局（FDA）也于年11月做出了右丙氧芬撤市决定。25癌症止痛病例第25页治疗体会对阿片剂量增加不应该有所保留，当然也要配合其它药品辅助止痛。易形成神经病理性疼痛。形成恶性循环。最新研究显示，疼痛能够缩短患者生存时间。26癌症止痛病例第26页国家食品药品监管局要求，自年7月31日，药品生产、经营、使用单位应停顿生产、销售和使用含右丙氧芬药品制剂，并收回已上市药品。药品生产企业应制订撤市工作实施方案，主动帮助医生和患者减量停药，采取适宜替换治疗办法，应加强撤药期间不良反应监测，并确保在撤药完成前医生和患者能够取得含右丙氧芬药品制剂。

27癌症止痛病例第27页非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚滥用人数时显高于阿片类药品。引发不良反应事件也很多。曲马多止痛效力有限。PCA28癌症止痛病例第28页武汉同济医院肿瘤科于世英医生曾经在美国医院疼痛治疗机构学习过，对于奥施康定非常熟悉，回国以后也比较关注这个药品发展情况，曾在国内刊物上发表过呼吁引进该种药品论文。她告诉记者，这个药品迄今还没有在国内上市，不过已经在注册当中，国内只有北京某所医院在肿瘤治疗过程中试验该药品。--年

29癌症止痛病例第29页武汉同济医院于世英是主动提倡奥施康定进入中国。关于奥施康定，她明确表示，这是一个很好止痛药，我们应该促成该种药品进入国内医院，她说依据她掌握资料，奥施康定假如能够在医生处方下，按照剂量使用不会发生杀人事故。她表示，美国麻醉品管理过于松懈，