病历归档率PDCA专题知识专家讲座

应用PDCA管理工具提升病案归档率

沂南县人民医院医务科

年7月病历归档率PDCA专题知识专家讲座第1页1.主题选定1.主题选定PDCA2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act病历归档率PDCA专题知识专家讲座第2页头脑风暴病历归档率PDCA专题知识专家讲座第3页选题理由病历归档不及时：

1.影响医院信息统计

2.不利于医疗纠纷处理

3.影响医院声誉“三乙”医院评审中，要求病历3日归档率＞90%7天归档率到达100%。而年1月-3月我们医院各科室平均三日归档率，3日归档率27.73%，7日病历归档率为76.96%.病历归档率PDCA专题知识专家讲座第4页三级综合医院评审要求4.27.2.6保持病案可取得性。【Ｃ】1．保持病案可取得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案去向，（2）病案假如没有其它替换品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放发展空间。3．对未归病案有催还实际统计。4．对病案使用期限和使用范围有明确要求。5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。2．病案管理有序，去向明确，保持病案可取得性。病历归档率PDCA专题知识专家讲座第5页2.确定活动计划书1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第6页计划确定（甘特图）WHATWHENWHOWHEREHOW主题：提升病案归档率日期4月16日4月23日4月30日5月7日5月14日5月21日5月28日6月4日6月11日6月18日6月25日7月2日责任人开会地点品管工具周次123456789101112P主题选定朱洪征医务科办公室投票活动计划确定王庆涛医务科办公室投票现实状况把握王洪雷医务科办公室柱状图柏拉图目标设定尹传华医务科办公室柱状图解析刘纪江医务科办公室鱼骨图对策确定杜楠医务科办公室头脑风暴D对策实施检讨孟晓燕医务科办公室PDCAC效果确认薛刚医务科办公室柱状图柏拉图A标准化朱洪征医务科办公室检讨与反省王庆涛医务科办公室病历归档率PDCA专题知识专家讲座第7页3.现实状况把握1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第8页现实状况调查年1月-年3月病历归档率调查表病历归档率PDCA专题知识专家讲座第9页7日病历归档率改进前病历归档率PDCA专题知识专家讲座第10页1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act5.解析4.目标设定4.目标设定PDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第11页目标设定努力完成“三乙”医院标准，加油！！！病历归档率PDCA专题知识专家讲座第12页5.解析1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第13页患者入院医生护士患者身份识别、病历统计、首程、病程统计、化验及检验单黏贴、病案首页、出院小结等患者入院风险评定、体温单、护理统计等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生、护士签字，出科病历归档改进前病案归档流程图病历归档率PDCA专题知识专家讲座第14页流程包括要素流程人员其它环境制度方法要素病历归档率PDCA专题知识专家讲座第15页制度人员管理制度落实不到位病案室未建立催交机制科室医生署名不及时病例归档流程不完善考评制度不健全科主任审查署名时间过长科主任重视不够病例归档时间延长医生人员不足，工作量大奖惩办法不到位责任心不强、书写不及时培训不到位解析-鱼骨图分析病历归档率PDCA专题知识专家讲座第16页因果关联分析图

制度落实不到位流程不完善不够重视人员不足，工作量大归档率低无催交机制奖惩不到位（2，-3）（3，-1）（0，-5）（4，0）（5，-1）（0，-2）（2，-4）病历归档率PDCA专题知识专家讲座第17页冰山图病案归档率低不够重视、科主任等署名不及时、奖惩不到位、书写不及时责任心不强医生人员不足、流程不完善、培训不到位、制度不健全治标问题过渡问题治本问题处理问题病历归档率PDCA专题知识专家讲座第18页6.对策确定1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第19页改进方案问题对策可行性评价计分责任人病案室未建立催交机制制订完善病案归档催交机制82朱洪征奖惩不到位制度里增加奖惩及经费保障78王庆涛重视程度不高，书写不及时，责任心不强加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病历书写并签字76王洪雷医师署名不及时，科主任审查署名时间过长1.医生每日早晨交班后对已办理完成出院病历进行签字。2.由科主任当日进行审核签字，护士整理，交由病案室归档。3.授权医师在科主任不在时签字,提升办事效率。74薛刚培训不到位制订培训计划，进行院科两级培训学习。72杜楠医生人员不足增加人员61刘纪江0-10分表示可行性程度，分数越高可行程度越高，参加改进讨论人员8人，取总分前3名者进行改进病历归档率PDCA专题知识专家讲座第20页7.对策实施与检讨1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策确定7.对策实施与检讨PDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第21页对策确定及实施对策一对策名称病案室建立病案催交机制，优化病案归档流程主要原因病案室未建立催交机制改进前：因为病案室未建立催交机制，未及时提醒科室人员将病案完成归档，病案归档率降低。对策内容：1.病案室建立病案催交机制。2.由病案室负责统计病案归档情况，对于出院3日仍未归档病案进行统计，并经过OA系统下发给各科室，要求各科室尽快将病案归档。3.超出7日仍未归档，全院通报批评。P

对策实施：病案室责任人：赵亮实施时间：4月-6月D对策处置：A1.经效果确认该对策为有效对策2.该对策列入医生绩效考评制度C对策效果确认：病历7天归档率由改进前78％，提升至改进后100%。病历归档率PDCA专题知识专家讲座第22页对策确定及实施对策二对策名称奖惩不到位主要原因奖惩力度不够，职能部门未督促落实改进前：因为奖惩力度不够，职能部门未督促落实,致使病历不能及时归档。对策内容：1.加大奖惩力度。2.由医务科督促落实3.对于未能及时归档个人和科室，扣除对应绩效和科室医疗质量分。4.医院组织相关部门约谈主管医师、护士长、科主任，分析原因。P对策实施：全院临床科室责任人：医务科实施时间：4月-6月D对策处置：A1.经效果确认该对策为有效对策连续维持。C对策效果确认：病历3日归档率由改进前28%提升至改进后67%，病历7天归档率由改进前78％，提升至改进后100%。病历归档率PDCA专题知识专家讲座第23页患者入院医生护士患者身份识别、病历统计、首程、病程统计、化验及检验单黏贴、病案首页、出院小结等患者入院风险评定、体温单、护理统计等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生、护士签字，出科病历归档改进后病案归档流程图病历3日未归档病案室催交病历7日未归档落实奖惩，约谈科主任、护士长对策实施过程：优化流程病历归档率PDCA专题知识专家讲座第24页对策实施过程：完善奖惩制度病历归档率PDCA专题知识专家讲座第25页对策实施过程：落实奖惩制度病历归档率PDCA专题知识专家讲座第26页1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认8.效果确认PDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第27页对策实施结果评价经过优化病历归档流程，落实奖惩制度，等办法，6月份我院病案归档率显著提升！病历归档率PDCA专题知识专家讲座第28页现实状况调查年4月-年6月病历3日归档率调查表病历归档率PDCA专题知识专家讲座第29页现实状况调查年4月-年6月病历7日归档率调查表病历归档率PDCA专题知识专家讲座第30页结果比较活动前后对比图（3日归档率）病历归档率PDCA专题知识专家讲座第31页结果比较活动前后对比图（7日归档率）病历归档率PDCA专题知识专家讲座第32页7日病历归档率改进后病历归档率PDCA专题知识专家讲座第33页1.主题选定2.确定活动计划书3.现实状况把握4.目标设定5.解析6.对策确定7.对策实施与检讨8.效果确认10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化9.标准化PDCA病历归档率PDCA专题知识专家讲座第34页目标达标率及进步率目标达标率（3日归档率）=（改进后-改进前）/（目标值-改进前）×100%=（94.84-27.73）/（90-27.73）×100%=107.77%