麻醉风险术中知晓专家讲座

我们曾经实践浅全麻加肌松用于心胸手术咪达唑仑联合诱导（co-induction)大剂量阿片麻醉用于心脏手术全凭静脉麻醉右美托咪定麻醉风险术中知晓专家讲座第1页带给我们问题浅全麻加肌松用于心胸手术应激反应强内环境紊乱肌松药与死亡率相关术中知晓？？？？WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

麻醉风险术中知晓专家讲座第2页带给我们问题咪达唑仑联合诱导清醒延迟认知功效障碍麻醉风险术中知晓专家讲座第3页带给我们问题大剂量阿片麻醉用于心脏手术免疫抑制清醒延迟术中知晓麻醉风险术中知晓专家讲座第4页我们干了些什么？麻醉药和辅助药胡椒面不是面阿片药怎样用？麻醉风险术中知晓专家讲座第5页麻醉组成部分

AAAA

Analgesia镇痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia无体动Amnesia/hypnosis遗忘/催眠WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

麻醉风险术中知晓专家讲座第6页麻醉深度监测（米勒麻醉学）麻醉风险术中知晓专家讲座第7页不一样临床终点由不一样部位介导AntogniniJ.,NeuronalMechanimsofAnesthesia,HumanaPressInc,.麻醉风险术中知晓专家讲座第8页山羊中异氟烷最小肺泡浓度（MAC）？

仅脑 2.9±0.7%

脑+脊髓 1.2±0.3%Antognini&Schwartz,Anesthesiology,1993:79:1244-9麻醉风险术中知晓专家讲座第9页假如疼痛=意识感知全身麻醉=无意识那么

在全麻期间应该是没有痛觉Analgesia

镇痛麻醉风险术中知晓专家讲座第10页→ 主要，但不是必要组成部分

→ 阿片类药品可易化自主反射控制

→ 可使用β阻断剂和血管舒张剂Autonomicreflexcontrol

自主反射控制=血压和心率控制麻醉风险术中知晓专家讲座第11页只有没有体动和催眠才能定义为麻醉…麻醉定义麻醉风险术中知晓专家讲座第12页

→“预先消除”术后疼痛

→降低MAC=更少药品使用

→易化自主反射控制（MACBAR）!要使用阿片类药品!我总是使用阿片类药品，但关键是要说明为何：阿片类药品!麻醉风险术中知晓专家讲座第13页→降低MAC作用(无肌松药下无体动)

→降低MACBAR作用(自主反射控制)Katohetal.Anesthesiology1999;90:398-405.-50%-75%+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)芬太尼浓度（ng/mL）芬太尼浓度（ng/mL）切皮时无体动切皮时无体动清醒MACMAC95七氟烷浓度(%)七氟烷浓度(%)切皮时无交感神经反应切皮时交感神经反应清醒MAC-BARMAC-BAR95麻醉风险术中知晓专家讲座第14页-50%天花板效应→降低MAC作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)麻醉风险术中知晓专家讲座第15页-50%无呼吸抑制术后镇痛良好→降低MAC作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)呼吸抑制麻醉风险术中知晓专家讲座第16页吸入麻醉剂一定要用足量，因为…那么多少吸入麻醉剂就足够了？…阿片类药品不是麻醉药！阿片类药品对MAC影响存在天花板效应

→需要足够药品来确保无体动对MAC-awake

(催眠)影响小MAC-awake=清醒最小肺泡浓度麻醉风险术中知晓专家讲座第17页+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)-15%对MAC-awake

(催眠)影响小在确保术后镇痛剂量范围之上同时将呼吸抑制风险降到最低→吸入麻醉剂太少=术中知晓芬太尼浓度（ng/mL）MAC-awake

(%)麻醉风险术中知晓专家讲座第18页-15%高剂量阿片类药品不能可靠确保无意识！芬太尼浓度（ng/mL）MAC-awake

(%)麻醉风险术中知晓专家讲座第19页有报道试图说明废弃麻醉气体暴露与以下问题关联 -不良生殖结局 -各种不一样肿瘤 -神经及精神疾病 -过早死亡在当代、废气回收手术室中，并无很好证据表明麻醉医师痕量气体暴露珠平与上述任意疾病之间存在直接关联。OccupationalHazardsForAnesthesiologists.JonathanD.Katz,M.D.NewHaven,Connecticut.ASARefreshercourselecture#121oftheASAAnnualmeeting吸入麻醉担忧麻醉风险术中知晓专家讲座第20页一项研究对麻醉医师特异性死亡率进行了分析，并未发觉与癌症或心脏疾病相关死亡增加。AlexanderBH,CheckowayH,NagahamaSI,DominoKB:Cause-specificmortalityrisksofanesthesiologists.Anesthesiology;93:922-30

麻醉风险术中知晓专家讲座第21页1999年臭氧层破坏中仅有0.0005%被认为是与吸入麻醉剂相关。RadkeJ,FabianP.TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics.Anaesthesist1991;40:429-33.地氟烷与七氟烷相比其它更老药品对臭氧层破坏更少，因为它们仅含有氟。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany地氟烷对全球变暖潜在影响相比异氟烷或七氟烷更大。RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics:applicationtoclinicaluse.AnesthAnalg.;111:92-8丙泊酚降解会形成苯酚。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany麻醉风险术中知晓专家讲座第22页Zeus©(Dräger)Aisys©(GE)“假如闭合回路式麻醉被应用于全部患者，

那么挥发性麻醉剂使用可降低80至90%”全身麻醉气体与全球环境IshiwazaY.AnesthAnalg(Jan);112:213-7.麻醉风险术中知晓专家讲座第23页FGF(L/min) 0.3 0.5

1

2

4

8异氟烷 3.8 4.3 5.3 6.7 13 29七氟烷

5.6 5.5 7.5 12 22 50地氟烷 9.6 12.3 20 34 68 141HendrickxJ.DoctoralThesis,UniversityofGhent,液态药品消耗量(mL)0.65MAC连续60min

(+N2O=1.3MAC)麻醉风险术中知晓专家讲座第24页术中知晓定义手术病人全麻中出现了有意识（conscious）状态，术后可回想（recall）起术中发生事件麻醉风险术中知晓专家讲座第25页术中知晓危害心理问题法律问题社会问题麻醉风险术中知晓专家讲座第26页病人最担心(第二)失忆术中知晓恶心呕吐疼痛死亡麻醉风险术中知晓专家讲座第27页麻醉目标(第一)防止术中知晓维持理想血流动力学最正确麻醉恢复质量防止术后认知功效障碍防止围术期死亡ASA麻醉风险术中知晓专家讲座第28页术中知晓报道麻醉风险术中知晓专家讲座第29页术中知晓发生率BischoffP,etal.DtschArzteblInt,,108(1-2):1-7.麻醉风险术中知晓专家讲座第30页术中知晓发生率国外：0.1%~0.2%高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术、休克患者手术）：>1%国内：0.4%最早报道麻醉风险术中知晓专家讲座第31页术中知晓原因麻醉过浅（ASA：已结案索赔医疗纠纷中，大多数病例并没有麻醉偏浅征象）麻醉药品需要量增加机器故障（2例）麻醉风险术中知晓专家讲座第32页可能危险原因病人病史：有知晓史；药品滥用（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）病情：困难气道；ASA4-5级；血流动力学不稳定手术类型心脏手术，剖宫产术，创伤手术，急症手术（>1%）麻醉管理使用肌松药；全凭静脉麻醉；N2O-阿片麻醉麻醉风险术中知晓专家讲座第33页DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61风险比:

无吸入麻醉药;女性;妇产科手术;阿片;肌松药麻醉风险术中知晓专家讲座第34页MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意识消失’‘患者不动’‘心率,血压’遗忘无体动无自主神经反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼气末浓度%FA

与无反应概率直接相关陡直段(有/无)-<10-15%变异性麻醉风险术中知晓专家讲座第35页36MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrousoxide68.0%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49%0.38Desflurane2.50%0.34Sevoflurane0.62%0.34Propofol*2.69g/ml0.19ChortkoffBS,EgerEI,etal.AnesthAnalg,1995;81:737-743麻醉风险术中知晓专家讲座第36页七氟烷吸入麻醉深度可测1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.2.ChenG,etal.EurJAnesthesiol,;26:928-935.麻醉风险术中知晓专家讲座第37页不能测定%+不良剂量/反应曲线

=个体差异大TCI测得和预计丙泊酚血浓度相关(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之间离散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol:26;928-35丙泊酚测得浓度（μgml-1)丙泊酚血浆测得浓度与脑电双频指数之间关系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚预计浓度（μgml-1)丙泊酚血浆测得浓度与预计浓度之间关系（μgml-1)虚线表示识别线，r=0.14，P=0.36麻醉风险术中知晓专家讲座第38页MAC清醒

MAC%患者100500%药品入睡制动制动却仍有意识患者基本不存在!麻醉风险术中知晓专家讲座第39页“制动确保无记忆这一规律有没有例外？或许有，但我们怀疑发生率只有百万分之一。”

EgerEI2nd,SonnerJM.BestPractResClinAnaesthesiol,20:23-9

如MAC>0.5，知晓发生率“微乎其微”EgerEIII,SonnerJM.AnesthAnalg;100:1544

麻醉风险术中知晓专家讲座第40页模型设置有误差而且使用了肌松剂为何知晓更轻易出现于TIVA/TCI?麻醉风险术中知晓专家讲座第41页MasuiK,etal.AnesthAnalg;111:368-379推注短程输注长程输注预计血浆浓度（Cp）预计血浆浓度（Cp）预计血浆浓度（Cp）预计血浆浓度（Cp）麻醉风险术中知晓专家讲座第42页术中知晓判定方法在入睡前你所记得最终一件事是什么？在醒来时你所记得第一件事是什么？在这二者之间你还记得什么？在手术中你做过梦吗？相关这次手术，你感觉最差是什么？调查时点：术后第一天和一周左右麻醉风险术中知晓专家讲座第43页术中知晓相关主诉麻醉风险术中知晓专家讲座第44页术中知晓相关后遗症我经历……麻醉风险术中知晓专家讲座第45页术中知晓预防办法通知术中知晓可能性预防性咪唑安定使用吸入麻醉药少用肌松药（肌松恢复再减麻醉）用各种方法监测麻醉深度（BIS<45，术后一年死亡率增加）麻醉风险术中知晓专家讲座第46页使用吸入麻醉药来替换肌松药以确保制动:

1.0–1.3MAC<5%体动而且是能够活动!0%知晓防止或最低程度使用