冠心病诊断评价方面的常见误区

冠心病诊断评价方面的常见误区第1页，共70页，2023年，2月20日，星期日诊断冠心病最准确的方法是什么？冠脉造影心电图常规心电图运动心电图动态心电图心脏超声冠脉血管内超声放射性核素检查病史采集体格检查第2页，共70页，2023年，2月20日，星期日第一个误区知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊第3页，共70页，2023年，2月20日，星期日冠病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？稳定型心绞痛（stableangina）不稳定型心绞痛（unstableangina）变异型心绞痛（variantangina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）心脏性猝死（suddencardiacdeath30%）第4页，共70页，2023年，2月20日，星期日关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛（闷），能否诊断心绞痛？临床上没有痛（闷），能否诊断心绞痛？少数病人无胸痛或无典型心绞痛老年糖尿病（20%）第5页，共70页，2023年，2月20日，星期日病史诊断心绞痛中，最重要的一点是什么？痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）第6页，共70页，2023年，2月20日，星期日第二个误区病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要第7页，共70页，2023年，2月20日，星期日胸痛的性质压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）第8页，共70页，2023年，2月20日，星期日再问，最重要的一点是什么？部位性质时程诱发因素缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）第9页，共70页，2023年，2月20日，星期日典型心绞痛的时程大概是多长？第10页，共70页，2023年，2月20日，星期日下列疾病的胸痛时程大概是多长？

胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征第11页，共70页，2023年，2月20日，星期日再问，除时程外又最重要的一点是什么？部位性质诱发因素缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）第12页，共70页，2023年，2月20日，星期日下列疾病的胸痛诱因是由劳累活动诱发的又有多少？

胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征第13页，共70页，2023年，2月20日，星期日病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要，若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。第14页，共70页，2023年，2月20日，星期日心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖描指胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛第15页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）问题：该病人是否是冠心病？第16页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻。每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊。病人有高血压史7年，糖尿病史2年，门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高。问题：该病人是否诊断冠心病？第17页，共70页，2023年，2月20日，星期日第三个误区：过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用第18页，共70页，2023年，2月20日，星期日危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）在冠心病诊断中的作用症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切性与症状、心电图等异常最相关单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病第19页，共70页，2023年，2月20日，星期日女，57岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊断冠心病？第20页，共70页，2023年，2月20日，星期日第四个误区：心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病第21页，共70页，2023年，2月20日，星期日下列ST-T改变，哪种诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？第22页，共70页，2023年，2月20日，星期日应该是E，但还有图上没有的特异性更高的ST-T改变J点本身就已压低的斜下型ST压低ST水平压低伴T波对称倒置第23页，共70页，2023年，2月20日，星期日ST-T波改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人胆道脑可见于正常人第24页，共70页，2023年，2月20日，星期日此ST-T能否诊断冠心病？第25页，共70页，2023年，2月20日，星期日左束支阻滞阻滞时（本身就有ST-T改变），ST-T改变诊断冠心病相当复杂，不能轻易根据ST抬高就诊断冠心病第26页，共70页，2023年，2月20日，星期日男，62岁，20年慢支炎病史，无胸痛，此ST-T能否诊断冠心病？第27页，共70页，2023年，2月20日，星期日不诊断，诊断为右室肥厚伴劳损第28页，共70页，2023年，2月20日，星期日男57岁，胸痛20分钟，此能否诊断冠心病？第29页，共70页，2023年，2月20日，星期日诊断，ST-T改变特异性高，伴胸痛第30页，共70页，2023年，2月20日，星期日男，67岁，无胸痛，糖尿病病史15年，此能否诊断冠心病？

第31页，共70页，2023年，2月20日，星期日诊断，ST-T改变特异性高，糖尿病病人可能没有胸痛症状第32页，共70页，2023年，2月20日，星期日女，43岁，16年风心病史，无胸痛，3年房颤病史，此能否诊断冠心病？第33页，共70页，2023年，2月20日，星期日典型的洋地黄作用心电图，不诊断第34页，共70页，2023年，2月20日，星期日男，34岁，车祸伤，12小时，颅内血肿能否诊断冠心病？第35页，共70页，2023年，2月20日，星期日颅内血肿导致的ST-T改变，不诊断第36页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人今日发作时心电图见下页：问题：该病人是否是冠心病？第37页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人症状发作时心电图第38页，共70页，2023年，2月20日，星期日第五个误区：心电图没有ST-T改变就能排除冠心病不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改变，若症状典型，不能排除冠心病诊断第39页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛无显著变化，未予诊治，因来出差而就诊问题：该病人是否该做冠脉造影？第40页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发作，每次持续数分钟至数十分钟，有时活动亦可诱发。每月发作3-4次，近日发作频繁，而就诊。问题：该病人是否该做冠脉造影？第41页，共70页，2023年，2月20日，星期日病人男性，78岁，反复活动后心累、气紧2+年，无明显胸痛，感冒后易发作，伴夜间不能平卧。病人无高血压、糖尿病。心脏超声见左心室长大，EF34%。问题：该病人有无可能是冠心病？是否该做冠脉造影？第42页，共70页，2023年，2月20日，星期日第六个误区：冠状动脉造影检查的滥用第43页，共70页，2023年，2月20日，星期日冠状动脉造影的应用对冠心病诊断确切的病人，若病人不愿意冠脉介入或CABG，无需行冠脉造影对冠心病诊断可基本排除的病人，无需行冠脉造影对心脏长大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人没有心绞痛，没有发作性心衰，无需行冠脉造影第44页，共70页，2023年，2月20日，星期日根据病史和常规心电图检查不能明确诊断的病人，但也不能排除，为明确诊断，首选何种检查A超声心动图B动态心电图C运动试验D冠脉造影第45页，共70页，2023年，2月20日，星期日高级误区第46页，共70页，2023年，2月20日，星期日男，65岁。因活动后胸痛6年，加重5天入院。近6年，体力活动后感胸痛，位于胸骨中下段后，为压榨性疼痛，伴烧灼感，持续3-5分钟，休息可缓解。5天前，疼痛加重，每天发作5-10次，每次持续20分钟，伴出汗、乏力、夜间和白天休息时也有胸痛发作。10年前发现高血压（200/100mmHg）长期服罗布麻，未监测血压。半年前发生脑梗塞，吸烟7-8支/天。第47页，共70页，2023年，2月20日，星期日T36.8℃、P68次/分、R22次/分、BP180/100mmHg；病人能平卧，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音查体第48页，共70页，2023年，2月20日，星期日发作时心电图第49页，共70页，2023年，2月20日，星期日问题：此时能否诊断冠心病？第50页，共70页，2023年，2月20日，星期日能诊断冠心病的哪一型？稳定型心绞痛（stableangina）不稳定型心绞痛（unstableangina）变异型心绞痛（variantangina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）心脏性猝死（suddencardiacdeath30%）第51页，共70页，2023年，2月20日，星期日阿司匹林300mg/天氯吡格雷75mg/天依诺肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油静脉滴注β-阻滞剂倍他乐克25mgbid他丁类：来适可40mgqnACE抑制剂：洛丁新10mgqd通便药：麻仁丸1包tid治疗用药物第52页，共70页，2023年，2月20日，星期日第二天，他又痛了，怎么办？哪些没做好导致心绞痛不易控制？血压？心率？是否有冠脉痉挛？第53页，共70页，2023年，2月20日，星期日BP110-138/60-86mmHgHR50-62次/分仍有心绞痛发作，加用恬尔心

第54页，共70页，2023年，2月20日，星期日仍有心绞痛发作，怎么办？吗啡能控制第55页，共70页，2023年，2月20日，星期日3天后发生前壁心肌梗死CK升至1219U/L（5-130）第56页，共70页，2023年，2月20日，星期日第57页，共70页，2023年，2月20日，星期日心梗发生后仍有胸痛发作，伴呼吸困难，血压下降，使用多巴胺升压，停用ACE抑制剂、硝酸甘油、倍他乐克第58页，共70页，2023年，2月20日，星期日第五天，他走了

从本例中应吸取哪些教训？第59页，共70页，2023年，2月20日，星期日高级误区诊断冠心病时，注重冠心病的分型诊断而不注重冠心病的危险分层第60页，共70页，2023年，2月20日，星期日早就该解决的问题：如何对本例病人危险分层分层确定是否该“早期介入”还是“早期保守”立即24-48小时3天是否做冠状动脉造影？何时？第61页，共70页，2023年，2月20日，星期日以TnT分层，介入和保守治疗结果迥然不同第62页，共70页，2023年，2月20日，星期日以ST是否持续压低分层，死亡率大有区别第63页，共70页，2023年，2月20日，星期日ACC/AHA不稳定型心绞痛危险分层高危险中度危险低危险病史48小时内缺血症状进行性加重过去有心梗、脑血管病、CABG历史，已使用阿司匹林胸痛休息时胸痛>20分钟，仍发作休息时胸痛>20分已缓解休息时胸痛<20分含硝酸甘油可缓解过去2周内新发生的心绞痛，分级为Ⅲ或Ⅳ级（CCS）第64页，共70