血液病概论和化疗专家讲座

血液病概论与化疗药品使用北京协和医院血液科王书杰-08-15血液病概论和化疗第1页造血系统造血器官：出生后-骨髓造血干细胞（HSC）：特点-自我复制、自我更新和分化成熟。髓系和淋巴系HSC抗原标志CD34+\CD38-\CD33-\HLA-DR-血液病概论和化疗第2页BloodCellandLymphocyteDevelopmentSTEMCELLSMultipotentialHematopoiticCellsMultipotentialLymphocyticCellsDifferentiate&Matureinto6TypesofBloodCellsDifferentiate&Matureinto3TypesofLymphocytes

RedCellsBasophilsNeutrophilsMonocytesEosinophilsPlateletsTLymphocytesBLymphocytesNaturalKillerCells血液病概论和化疗第3页血细胞正常值血液病概论和化疗第4页血液系统疾病血液系统疾病范围：各种血细胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者质异常，凝血因子改变及血管病变。血液病概论和化疗第5页血液系统疾病分类红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常）复合原因血液病概论和化疗第6页血液病临床表现贫血发烧出血或血栓形成肝、脾、淋巴结肿大、骨痛其它血液病概论和化疗第7页血液病特殊试验诊疗A血涂片分类（含RBC和Plt形态）BM检验（BM室、白血病试验室）形态学(M)免疫分型(I)组织化学染色(C)细胞遗传学：染色体、融合基因LN和BM活检：病理+免疫组化CSF：幼稚细胞血液病概论和化疗第8页血液病特殊试验诊疗B贫血试验室营养性：铁3项、铁蛋白叶酸（血清和RBC）、VitB12溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59遗传性：RBC渗透脆性、Hb电泳、G-6-PD、PK酶等。尿卟啉、尿卟啉原血液病概论和化疗第9页血液病特殊试验诊疗C血栓与止血试验室：束臂试验、IVY-BT血小板粘附和聚集、PAIgDIC检验凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等血液病概论和化疗第10页BM诊疗价值（1）BM能够确诊血液病：缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血白血病MDS恶性组织细胞病（有阳性发觉者）多发性骨髓瘤高雪病、尼曼-匹克病等血液病概论和化疗第11页BM诊疗价值（2）结合临床、血象等，能够诊疗血液病：溶血性疾病（包含球贫等）真性红细胞增多症急性粒细胞缺乏原发性骨髓纤维化脾功效亢进淋巴瘤或其它肿瘤累及骨髓ITP等血液病概论和化疗第12页BM诊疗价值（3）有利于判别诊疗：AA与MDS白血病与类白血病粒系增生或低下白细胞降低等血液病概论和化疗第13页贫血原因营养性再生障碍性恶性血液病遗传性溶血性慢性病血液病概论和化疗第14页贫血处理病因治疗输血治疗：成份输血：浓集RBC、洗涤红细胞、血浆等。输血并发症：查对血型！表现：发烧、过敏、溶血等预防和处理血液病概论和化疗第15页血液病发烧原因感染：细菌、真菌、病毒（疱疹、MCV）等原发病：肿瘤、粒细胞降低药品热：化疗药品、生物制剂、抗生素等吸收热：血液病概论和化疗第16页发烧处理控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒原发病治疗：化疗、G-CSF对症支持、护理：口腔、肛门血液病概论和化疗第17页出血原因血小板降低凝血因子缺乏血管异常纤溶亢进凝血抑制物复合原因：DIC等血液病概论和化疗第18页出血处理除治疗原发病外，给予：输注血小板输注凝血因子：血友病等止血药品DIC处理制动，注意饮食、通便等血液病概论和化疗第19页血栓性疾病易栓征（Thrombophilia）：先天性：APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致静脉血栓。后天性：APS、HHCT、Trouseou等，动脉或静脉血栓。血液病概论和化疗第20页血栓性疾病治疗溶栓：tPA、uK抗凝：肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa华发令：PT抗血小板药品：抑制血小板聚集血液病概论和化疗第21页化疗标准早期足量联合间歇维持个体化血液病概论和化疗第22页化疗药品种类1.烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等2.抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3.抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等4.天然/生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等5.激素类：治疗淋巴系统肿瘤6.抗体类：Rituximab(美罗华)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7.杂类：铂制剂、L-Asp、MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等血液病概论和化疗第23页化疗药品副作用及预防(1)1.常见：消化道、脱发、骨髓抑制。2.高尿酸、高K+血症：各种药品、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。3.过敏：L-Asp（5~20%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。4.药品热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。

5.粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等血液病概论和化疗第24页化疗药品副作用及预防(2)6.局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0%Procarine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。7.低血压：VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。8.出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。

9.肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、AMSA、健择（Gemcitabine）等。保肝治疗（谷胱甘肽等）。血液病概论和化疗第25页化疗药品副作用及预防(3)10.心肌毒性：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。11.肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3（？）。肾小管毒性：顺铂。水化。

12.神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、MTX、Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、Fludarabin、健择。As2O3？13.耳毒性：顺铂/卡铂。血液病概论和化疗第26页化疗药品副作用及预防(4)14.皮肤色素从容：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。15.ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。16.L-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及各种凝血因子降低（出血）。过敏反应发生率5~20%。L-Asp皮试：制成20IU/ml皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0IU）做皮试，最少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应可能性。血液病概论和化疗第27页化疗药品副作用及预防(5)远期副作用：1.激素副作用：近期、远期。2.肺间质纤维化：BCNU、马利兰、马法兰、BLM(10~23%)、平阳霉素、MTX、瘤可宁。3.生殖系统损害：各种化疗药品。4.继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等各种药品。血液病概论和化疗第28页一些特殊使用方法(1)避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。仅静脉推注：蒽环类。勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。现用现配：L-Asp、蒽环类、抗生素类。仅以NS溶化：VP-16、VM-26、IDA。仅以5%GS溶化：吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。能够IT者：MTX、Ara-C、Dex、美罗华。血液病概论和化疗第29页一些特殊使用方法(2)可透过BBB者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透过：MTX、异环、氮芥、VP-16、马法兰、BLM、DITC、As2O3。能够腔内注射者：氮芥(10~20mg) 消瘤芥(AT-1258，20mg)顺铂(30~60mg) BLM(20-40mg)EPI(60mg) MTX(30~40mg)、ADM(30~40mg) Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2) IL-2(50万U)。血液病概论和化疗第30页药品总量蒽环类：ADM500mg/m2,DNR/EPI750mg/m2。博来霉素：400mg。氮芥：30~50mg。甲基苄肼：7~10g.CTX：8~10g/次。Ara-C36g/次。血液病概论和化疗第31页蒽环类药品与相正确心脏毒性血液病概论和化疗第32页主要化疗方案血液病概论和化疗第33页AML诱导治疗标准方案：DADNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1~7

参考方案：HAHHT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1-7APL(AML-M3):

ATRA20~40mg/m2/d，pod1~45As2O310mg/d，i.v.d1-28血液病概论和化疗第34页CAG-Priming方案适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。使用方法：G-CSF300ug,iH,d1-14Ara-C10~25mg,iH,q12h,d1-14Acla10mg,ivdrip,d1-8血液病概论和化疗第35页AML巩固治疗第1年共3个循环以下方案治疗：(1)DA：同上。(2)MD-Ara-C:Ara-C1.0g/m2/次，i.v.Q.12h，d1-d3(3)HE：HHRT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7血液病概论和化疗第36页AML-M3巩固治疗第1年共3个循环以下方案治疗：(1)DA：同上。(2)HE：HHRT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7(3)As2O3

10mg/d，i.v.d1-28（注：化疗间歇期或一直服用ATRA）血液病概论和化疗第37页ALL诱导方案标准方案：VDLPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3L-ASP6000U/m2/d，i.m.d17~28Pred.40~60mg/m2/d，po，d1~14，d15始逐步减量至d28停用

参考方案：VDCPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3,15~17CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15Pred.40~60mg/m2/d，po，d1~14，d15始逐步减量至d28停用。血液病概论和化疗第38页ALL巩固方案第1年共3个循环以下方案治疗：(1)VDLP或VDCP。(2)HD-MTX：MTX1~1.5g/m2（现倾向3~5g/m2）1/3量在0.5~1小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时静脉滴入。同时鞘内注射MTX10mg。停药24小时后始用CaFH49~12mg/m2（或依据血MTX浓度给药），i.m.Q.6h，共8次进行解救。(3)EA：VP16100mg/m2/d，i.v.d1~7Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1~7。血液病概论和化疗第39页HL治疗方案1.MOPP：每28天重复一次氮芥6mg/m2i.v.d1、d8VCR1.4mg/m2i.v.d1、d8甲基苄肼100mg/m2pod1~14Pred.40mg/m2pod1~142.ABVD：每28天重复一次ADM25mg/m2i.v.d1、d15平阳霉素10mg/m2i.v.d1、d15VCR1.4mg/m2i.v.d1、d15DITC375mg/m2i.v.d1、d15血液病概论和化疗第40页NHL治疗方案(1)CHOP：每21天重复一次:

CTX750mg/m2i.v.d1

ADM50mg/m2i.v.d1

VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.100mg/日p.o.d1~5

血液病概论和化疗第41页NHL二线方案(1)1.CE:每21天重复一次

卡铂400mgi.v.d1

VP-16100mgi.v.d1~42.ESHAP:VP16100mg,i.v.d1-4顺铂25mg/m2,i.v.d1-4甲强龙500mg/m2,i.v.d1-4Ara-C1g/m2,i.v.Q12h,d5血液病概论和化疗第42页NHL二线方案(2)3.MINE:Iso.2.0g,i.v.d1-3Mesna0.4g,i.v.0、4、8hrMito.7.5mg/m2,i.v.d1~(3)VP16100mg,i.v.d1-44.NIMP:Mit.15mg,I.v.D1Iso.2g,I.v.D1-3