宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程

病例男性，64岁，”突发心悸2小时“就诊，无黑朦、晕厥，既往有”高血压病2级“病史，查体：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR155次/分，律齐，未闻及杂音。就诊时未予治疗即自行转律，经过1小时观察，患者无诉不适。诊断？治疗？目前一页\总数三十四页\编于十点现状30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广目前二页\总数三十四页\编于十点定义及类型宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容目前三页\总数三十四页\编于十点宽QRS波心动过速的诊断依据目前四页\总数三十四页\编于十点常用的方法和标准心律的特征：室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；50%的室速存在房室分离，另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%）体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%，发生于室率大于房率时。目前五页\总数三十四页\编于十点常用的方法和标准QRS波的图形特征室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下；功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征；心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室；目前六页\总数三十四页\编于十点右胸和左胸导联QRS波的图形特点右3左1特征右3左1特征目前七页\总数三十四页\编于十点常用的方法和标准QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在目前八页\总数三十四页\编于十点常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别目前九页\总数三十四页\编于十点胸前导联QRS波同向性目前十页\总数三十四页\编于十点Wellens流程（1978年）QRS波时限>140ms电轴左偏V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型房室分离及心室夺获目前十一页\总数三十四页\编于十点Kindwall流程（1988年）V1、V2导联的r波时限>30msV1、V2导联S波降支有切迹V1、V2导联的rS间期>60msV6导联有q波或Q波QRS波时限≥160ms目前十二页\总数三十四页\编于十点Brugada流程（1991年）胸前导联无RS型QRS波RS间期>100ms房室分离具有室速QRS波的图形特征

为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。目前十三页\总数三十四页\编于十点Brugada四步法机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波；窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速；当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波；临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%目前十四页\总数三十四页\编于十点Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联QRS波起始为R波QRS波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt值≤1目前十五页\总数三十四页\编于十点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形aVR导联特点目前十六页\总数三十四页\编于十点与左室除极综合向量几乎平行间隔除极向量从左上指向右下心尖除极向量指向左下方心室侧壁指向左方心室基底部指向右上目前十七页\总数三十四页\编于十点与左室除极综合向量几乎平行正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见，总之，aVR导联轴与心室除极综合向量接近平行的特点，使鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。从图中还可看出，当aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的机会出现无人区电轴，形成两者的重叠。这意味着该室速心电图不仅能存在aVR导联QRS波的起始R波，同时还能存在Ⅰ和aVF导联主波均为S波的无人区电轴（图6B），这两种心电图表现，都提示宽QRS波心动过速的发生机制是室速而不是室上速合并束支阻滞。文献报道，无人区电轴诊断室速的敏感性为54%，特异性95%。目前十八页\总数三十四页\编于十点心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠记录的图形稳定目前十九页\总数三十四页\编于十点aVR导联的QRS波图形V6导联QRS波的形态与aVR导联的QRS波几乎相同，只是极向相反aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型；下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S＜1）。目前二十页\总数三十四页\编于十点在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。新流程的新理念aVR新流程aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤1aVR单导联诊断的4步新流程目前二十一页\总数三十四页\编于十点省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化室速在aVR导联的两种类型起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限>40ms，对于QS波者，起始缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。新流程的新理念目前二十二页\总数三十四页\编于十点QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步。QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步。以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速aVR单导联诊断新流程鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速度的差别而鉴别。目前二十三页\总数三十四页\编于十点第一步：QRS波起始为R波机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波；窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速；当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波；临床评价：敏感性为38.9%，特异性为98.2%，正确诊断率为98.6%目前二十四页\总数三十四页\编于十点QRS波起始为R波目前二十五页\总数三十四页\编于十点第二步：QRS波起始r波或q波时限>40msQRS波起始r波时限>40ms；心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限>40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程目前二十六页\总数三十四页\编于十点QRS波起始q波时限>40msQRS波起始q波时限>40ms；心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限>40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程目前二十七页\总数三十四页\编于十点机制和意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。临床评价：敏感性为28.8%、特异性为91.8%、正确诊断率为87.8%第二步的机制和意义目前二十八页\总数三十四页\编于十点第三步：QS波起始部位有顿挫机制与意义：即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢。心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速目前二十九页\总数三十四页\编于十点QS波起始部位有顿挫临床评价:敏感性19.9%特异性95%准确诊断率为86.5%目前三十页\总数三十四页\编于十点第四步：Vi/Vt值≤1机制与意义：

室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt