对比剂导致的急性肾损伤

定义对比剂导致的急性肾损伤(contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)：排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。又称：对比剂肾病(contrast-inducednephropathy，CIN)欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。1目前一页\总数四十九页\编于七点AKInetwork：AKI的诊断标准是Scr绝对值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超过基础值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时间超过6小时。2012年KDIGOAKI指南：认为CI-AKI的病理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此，其定义及分期也应用RIFLE/AKIN标准。ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESURCIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。KidneyIntSuppl，2012,2：682012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury2目前二页\总数四十九页\编于七点1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后出现急性无尿；近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内获得性AKI病因的第3位，占10~13%；CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病率并不高，为1~2%如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发病率可能高达25%CI-AKI的发病率3目前三页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的预后患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天数延长、住院费用增加LevyEM(1996年)：回顾性分析16248例使用对比剂的患者并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34%未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7%McCulloughPA(1997年):并发CI-AKI者住院期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率仅为18.8%。

4目前四页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的发病机理多因素共同作用的结果肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。5目前五页\总数四十九页\编于七点肾小管因素对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖蛋白分泌增多肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组织的炎症反应，不引起组织构架破坏肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地肾间质压力显著增加。氧化应激CI-AKI的发病机理6目前六页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的危险因素患者相关的因素

patient-relatedfactors对比剂的使用方式等相关的因素

procedure-relatedfactors

对比剂相关的因素

contrast-relatedfactors7目前七页\总数四十九页\编于七点患者相关的因素:年龄慢性肾脏病糖尿病高血压代谢综合征贫血多发性骨髓瘤低白蛋白血症肾移植低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、心脏射血分数<40%,低血压,使用主动脉内球囊反博泵(IABP)CI-AKI的危险因素8目前八页\总数四十九页\编于七点对比剂的使用方式相关的因素使用途径：动脉内vs静脉内？静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增强CT扫描)给药。对比剂使用的时机：急诊vs择期使用？择期使用者，能够全面评估患者风险，采取必要的防治措施，并发AKI的风险降低使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低CI-AKI的危险因素

9目前九页\总数四十九页\编于七点对比剂相关的因素：对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、粘滞度等。高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高CI-AKI的危险因素10目前十页\总数四十九页\编于七点对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗性，血液渗透压的5~8倍低渗性，血液渗透压的2~3倍渗透压为血液的~2倍

等渗性，与血液渗透压相近第一代高渗第二代低渗第三代等渗PatrickParfrey（2005）11目前十一页\总数四十九页\编于七点对比剂相关的因素对比剂用量：CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量显著多于未出现AKI者对比剂使用量超过100ml后，用量每增加100ml，AKI风险升高12%极高危的患者，对比剂用量每增加5ml，CI-AKI的风险将升高65%CI-AKI的危险因素12目前十二页\总数四十九页\编于七点临床表现多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d后恢复到原水平。部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。

如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。13目前十三页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的鉴别诊断胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常出现在使用对比剂一周后出现。急性肾功能衰竭：急性肾小管坏死：急性间质性肾炎：14目前十四页\总数四十九页\编于七点ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!荷兰:尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。

MoosSIetal,TheNetherlandJofMed,2013,71:97CI-AKI的防治策略15目前十五页\总数四十九页\编于七点目前有多个针对CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(2012)TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)guidelines：AmericanCollegeofRadiology(ACR)guidelines:AmericanHeartAssociation(AHA):AmericanCollegeofCardiology(ACC)guidelines对比剂肾病中国专家共识(2010年)------16目前十六页\总数四十九页\编于七点2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI17目前十七页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的防治策略强调全程有效管理、防治：筛查高危患者:最小化危险因素：

合理使用对比剂干预措施停用肾损伤性药物密切随访：

18目前十八页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的防治策略

筛查CI-AKI的高危患者:

针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查方案有所区别。住院患者，常规抽取血标本，检测SCr,eGFR；对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽取血标本测SCr。19目前十九页\总数四十九页\编于七点KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基础肾功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为eGFR<60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险较高血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群血清CystatinC：反映肾功能损伤，比Scr更敏感尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义20目前二十页\总数四十九页\编于七点CI-AKI危险因素调查问卷-11.最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？2.最近的3月是否在服什么药物？请列出所用药物：3.最近10天有无服用止痛剂？请列出所用药物：4.最近3月有无接受外科手术？5.平时是否感觉明显口渴？ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–6921目前二十一页\总数四十九页\编于七点CI-AKI危险因素调查问卷-2是否曾经被告知患有肾脏疾病？请仔细描述是否是否曾经接受肾脏手术？是否是否患有糖尿病？是否使用胰岛素？是否使用降糖药？是否是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？是否是否患者痛风？是否是否患有骨髓瘤？是否是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？最近3天是否曾经使用过对比剂？有无对比剂过敏史？是是是否否否是否针对本次检查已经进行有无预防治疗？是否有无药物过敏史或过敏性哮喘？是否ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–6922目前二十二页\总数四十九页\编于七点危险因素整数评分低血压5主动脉内球囊反搏(IABP)5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3对比剂用量每100ml计1分SCr>1.5mg/dL4或者eGFR<60ml/1.73m240~60220~394<206PCI患者CI-AKI危险因素评分MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393

23目前二十三页\总数四十九页\编于七点得分CI-AKI的发生率AKI需要透析的比例Low-risk≤57.5%0.04%Moderaterisk6~1014%0.12%High-risk11~1526.1%1.09%Veryhigh-risk≥1657.3%12.6%MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393PCI患者CI-AKI危险因素评分24目前二十四页\总数四十九页\编于七点CI-AKI的防治策略最小化危险因素

合理使用对比剂干预措施停用肾毒性药物25目前二十五页\总数四十九页\编于七点

最小化CI-AKI危险因素1.合理使用对比剂：选择合适的对比剂尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药最小化CI-AKI危险因素26目前二十六页\总数四十九页\编于七点1.合理使用对比剂尽量减少对比剂的用量：避免短时间内连续使用对比剂：2次之间至少间隔48~72小时根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，个体化最小化CI-AKI危险因素27目前二十七页\总数四十九页\编于七点对比剂用量<5ml*体重/Scr对比剂用量>5ml*体重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术的患者，分析了CI-AKI的发生率提出公式：对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超过300mlP<0.0528目前二十八页\总数四十九页\编于七点Laskey等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值

(V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75%该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关(255±124mlvs224±112ml)建议对比剂使用量：不宜超过CrClx3.7(ml)LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:58429目前二十九页\总数四十九页\编于七点最小化CI-AKI危险因素2.干预措施1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施现状：水化预防CI-AKI并未得到充分重视Weisbord报导，660例使用对比剂的患者中仅264例(40%)在使用对比剂前后给予水化干预。与CT检查相比，冠状动脉造影时采取水化措施的比例较高(16.5%vs91.2%)WeisbordSD，ArchInternMed，2008，168:30目前三十页\总数四十九页\编于七点水化预防CI-AKI的机理机理:水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成31目前三十一页\总数四十九页\编于七点水化预防的方法水化的方法使用对比剂前后生理盐水以1.0～1.5ml/kg/h的滴速各维持12h，保持尿量75～125ml/h。如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维持3~6小时对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿量，以免加重心衰。32目前三十二页\总数四十九页\编于七点0.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，ArchInternMed2002，162:329MuellerC随机将1620例行PCI的患者分成2组，给予等渗及半渗氯化钠溶液结果：使用等渗盐水(0.9%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.45%氯化钠)

P<0.0533目前三十三页\总数四十九页\编于七点口服补液静脉滴注生理盐水Trivedi随机将160例患者分组，观察静脉和口服补液水化预防CI-AKI的效果结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用药。TrivediHS,etal.Nephron2003,93:C29P<0.0134目前三十四页\总数四十九页\编于七点碳酸氢钠：扩容作用有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基的产生。碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获活性氧自由基最小化CI-AKI危险因素35目前三十五页\总数四十九页\编于七点碳酸氢钠使用方法：使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr维持6小时。有人建议碳酸氢钠1ml/kg/hr，在使用对比剂前12小时开始给予静脉滴注，共维持24小时。碳酸氢钠使用的最佳时间等并未达成共识，有待继续研究的。有研究报道，同时使用碳酸氢钠及生理盐水预防CI-AKI较单独使生理盐水效果更好。36目前三十六页\总数四十九页\编于七点2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI37目前三十七页\总数四十九页\编于七点

N-乙酰半胱氨酸(NAC)：机理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管CI-AKI的药物干预38目前三十八页\总数四十九页\编于七点对照组NAC标准剂量组NAC大剂量组354例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂量组在使用对比剂前给予600mgNAC静脉推注，并于48小时内600mgNACbid口服，NAC总剂量3000mg，大剂量组则是标准剂量组的2倍。

NAC标准剂量组CI-AKI的风险下降达54.5%，大剂量组下降75.8%.MarenziG,etal.NEnglJMed2006，354:2773.P<0.0539目前三十九页\总数四十九页\编于七点安慰剂组大剂量NAC组P=0.28临床疗效存在不一致：LIPSIA-N-ACC临床试验：随机、对照试验215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等渗性对比剂行介入治疗，对比剂用量120~230ml。结论：尽管大剂量NAC能够减少氧化应激，但并不能降低CI-AKI的发生率ThieleH,etal.JAmCollCardiol2010,55:2201氧化应激的标志物(活性氧蛋白产物、氧化的低密度脂蛋白)：NAC组：下降20%安慰剂组：无明显变化

40目前四十页\总数四十九页\编于七点尽管不少研究关于NAC疗效的结论之间不一致，由于NAC价格低廉，无严重、明显的副作用，NAC仍可常规用于防治CI-AKI。2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI41目前四十一页\总数四十九页\编于七点抗坏血酸

抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI单纯水化组抗坏血酸+水化组231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。治疗组于术前至少2小时给予3g抗坏血酸；并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸。P<0.0542目前四十二页\总数四十九页\编于七点他汀类药物他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作用对内皮细胞的保护作用，稳定粥样硬化斑块减少氧化应激非特异性抗炎CI-AKI的发病与血管病变也有关系，理论上推测他汀类药物也有针对CI-AKI的肾保护作用。43目前四十三页\总数四十九页\编于七点非他汀组他汀组非他汀组他汀组回顾性分析29409例行PCI的患者，术前接受他汀类药物治疗的患者，CI-AKI和需要透析治疗的CI-AKI的发生率都低于未接受他汀类药物治疗的患者PappyR,etal.IntJCardiol2011P<0.05P<0.0544目前四十四页\总数四十九页\编于七点这些研究多数是回顾性分析，针对已经服用他汀类药物，接受PCI手术前瞻性研究，发现他汀类药物不能预防CI-AKIJo等将247个患者随机分成2组，一组在使用对比剂前2天，每12小时服用40mg辛伐他汀，发现短期内给予大剂量他汀类药物并不能降低CI-AKI的发生率(JoSH,.AmHeartJ2008)

Toso在使用对比剂前后2天给予口服阿托伐他汀80mg,5天内Scr超过0.5mg/dl的发生率在治疗组和对照组分别为10%和11%(P=0.86).