布氏杆菌病临床学7

一概述目前一页\总数六十七页\编于七点布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病。目前二页\总数六十七页\编于七点布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。病原学目前三页\总数六十七页\编于七点布氏杆菌属无芽孢的革兰氏阴性小球杆菌，在培养基上生长缓慢，可分为6型：羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前4型对人类致病，另2型对人的感染国内外均无报道。一般自然环境：水、土、粪、圈生存4个月以上。畜舍：4-5个月以上水：5天-4个月鲜牛乳：2天-18个月土壤：4天-4个月冻肉：14-47天尘埃：21-72天对湿热、消毒剂、紫外线、抗生素敏感，对低热、干燥有较强的抵抗力，湿热30秒死亡。目前四页\总数六十七页\编于七点与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。人传人的实例很少见到。流行病学特点目前五页\总数六十七页\编于七点传播途径：

经皮肤粘膜感染：1、处理病畜难产、流产及正常产；2、检查牲畜；3、饲养放牧病畜；4、接触病畜的尿、粪；5、屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏；6、剪羊毛或从事皮毛加工；7、挤奶或加工病畜奶制品；8、采取病畜、病人的血液和病理材料；9、直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等；10、从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原、抗血清等生物制剂等。目前六页\总数六十七页\编于七点经消化道感染喝生奶、吃生拌肉或半熟的肉；饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。经呼吸道感染吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。目前七页\总数六十七页\编于七点易感人群

人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有2～7%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。目前八页\总数六十七页\编于七点本病流行于世界各地，全世界200多个国家和地区中已有160多个存在人畜共患布鲁氏菌病。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区，流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。国内外疫情流行概况目前九页\总数六十七页\编于七点我国自1905年首次在重庆报告两例布病以来，现已在全国29个省市区发现有不同程度的流行。于50-60年代在我国人畜中有较重流行，自70年代布病疫情逐年下降，至90年代初人间感染率仅为0.3%，发病率只有0.02/10万。但自1993年布病疫情出现了反弹，1996年我国部分省区疫情明显回升。1991年我国布病暴发点为零，1996年上升为76个，这个现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应，该状态已引起世界和我国有关部门的关注。目前十页\总数六十七页\编于七点二临床表现目前十一页\总数六十七页\编于七点本病潜伏期为7～60日，平均两周，少数患者可达数月或1年以上。根据病程及病情，临床上常分为急性期和慢性期。慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。目前十二页\总数六十七页\编于七点临床分期急性期（起病三个月以内）有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。亚急性期（起病三个月至一年）有低热和其他症状、体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。慢性期（起病一年以上）体温正常，有症状和体征，并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。目前十三页\总数六十七页\编于七点

牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。目前十四页\总数六十七页\编于七点患者大多起病缓慢，常有前驱症状，如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉痛疼、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约3～5天。但也有约10%～27%的病人呈急骤起病，表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：1.急性期目前十五页\总数六十七页\编于七点发热典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约2～3周，间歇数日至2周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。目前十六页\总数六十七页\编于七点其他可表现为低热（约占42%）、不规则热（约占15%）。另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。波浪热：布氏杆菌侵入人体→淋巴管→局部淋巴结→原发灶→入血，出现菌血症、毒血症。布病不易根治的原因：病原菌主要再细胞内繁殖，抗菌药物和抗体不易进入。目前十七页\总数六十七页\编于七点多汗为本病突出的症状，多与发热相伴，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人感汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。乏力：几乎所有布病患者都有此症状。目前十八页\总数六十七页\编于七点关节痛约76%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可出现于一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。目前十九页\总数六十七页\编于七点此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。目前二十页\总数六十七页\编于七点泌尿生殖系症状男性患者常有睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。目前二十一页\总数六十七页\编于七点其他坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。目前二十二页\总数六十七页\编于七点其他还可见肝脾、淋巴结肿大，皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。目前二十三页\总数六十七页\编于七点1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。主要体征目前二十四页\总数六十七页\编于七点3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性期肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。5、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。目前二十五页\总数六十七页\编于七点2.慢性期一般多由急性期发展而来，但也有部分病人特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。目前二十六页\总数六十七页\编于七点慢性期活动型者，具有急性期的临床表现，亦可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，类似神经官能症，也可表现为神经痛、关节痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。神经官能症：是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。目前二十七页\总数六十七页\编于七点有些病人表现为多器官和系统的损害，如骨骼肌反复不定的疼痛，迁延不愈；晚期发展为关节强直、肌腱萎缩、畸形甚或瘫痪；神经系统可为神经炎，神经根炎，脑脊髓膜炎；泌尿生殖系统可有睾丸炎，附睾炎，卵巢炎，子宫内膜炎等；心血管系统可表现为脉管炎，心内膜炎、心肌炎等；呼吸系统可有支气管炎或支气管肺炎。目前二十八页\总数六十七页\编于七点其他可有肝脾肿大，淋巴结肿大，视网膜血栓性静脉炎，视神经炎，乳突炎及听神经损伤等。目前二十九页\总数六十七页\编于七点慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但病后体力弱，营养不良，贫血。复发较常见（6%～10%），一般在3个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。目前三十页\总数六十七页\编于七点目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。目前三十一页\总数六十七页\编于七点三诊断及鉴别诊断目前三十二页\总数六十七页\编于七点目前三十三页\总数六十七页\编于七点1.诊断本病诊断的主要依据有：（1）流行病学资料对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。目前三十四页\总数六十七页\编于七点目前三十五页\总数六十七页\编于七点（2）临床表现反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，睾丸肿大疼痛，神经痛等。目前三十六页\总数六十七页\编于七点目前三十七页\总数六十七页\编于七点（3）实验室检查1）血象白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。目前三十八页\总数六十七页\编于七点2）病原体培养患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做培养。牛型布氏杆菌初分离时不易生长，需适度的二氧化碳，培养时间不短于2周。一般来说，急性期阳性率较高，骨髓培养阳性率较高，接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。目前三十九页\总数六十七页\编于七点3）免疫学试验①血清凝集试验：多于病后第2周出现阳性反应，大于1:100以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。兔热病：是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其病原体为土拉热杆菌，主要传染源为野兔及鼠类，蜱为传播媒介。

目前四十页\总数六十七页\编于七点②补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。③抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。目前四十一页\总数六十七页\编于七点④酶联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG抗体比凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。⑤皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。⑥其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。目前四十二页\总数六十七页\编于七点4）分子生物学检查近年已有采用聚合酶链反应（pcr）检测布氏杆菌核酸的报道。5）其他特殊检查有骨关节损害者可行X线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。MRI:椎旁脓肿目前四十三页\总数六十七页\编于七点2.鉴别诊断应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。目前四十四页\总数六十七页\编于七点四治疗目前四十五页\总数六十七页\编于七点疾病演变布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般1－3个月内可康复，但易复发，部分病例可达1年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者经抗菌治疗后，约有10％以上复发，常发生于急性感染后数月，亦有治疗后2年发生者。该病可因急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。目前四十六页\总数六十七页\编于七点1.一般治疗及对症治疗应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。目前四十七页\总数六十七页\编于七点目前四十八页\总数六十七页\编于七点2.抗菌治疗在急性期，抗菌治疗为主要手段。常用药物为四环素联合应用链霉素，剂量四环素2g/d，连服三周，链霉素1g/d，肌注，连用二周，有效率60%左右。近年也有利福平（900mg/d）联合强力霉素（200mg/d），连服45日，强力霉素联用链霉素等方案，有效率在95%以上。其他药物如磺胺类及tmp均可应用。急性期：以细菌、毒素为主要致病因素，治疗应侧重于病原体的清除。目前四十九页\总数六十七页\编于七点急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防止耐药，多主张联合疗法。利福平+强力霉素为首选方案，连用6周。四环素+利福平，亦可选用。有神经系统受累者，适用四环素+链霉素，已广泛应用，复发率低。因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。

目前五十页\总数六十七页\编于七点（1）喹诺酮类抗菌药物的应用是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。（2）头孢菌素类抗生素的应用头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用。目前五十一页\总数六十七页\编于七点（3）大环内酯类抗生素的应用红霉素等大环内酯类抗生素,作用于细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。治疗方法首选药物是利福平。禁忌用链霉素。目前五十二页\总数六十七页\编于七点3.菌苗疗法适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔3～5天注射一次，7～10次为一疗程。治愈率61.1%。慢性期：以变态反应为主，治疗应侧重于菌苗等脱敏疗法。目前五十三页\总数六十七页\编于七点4.中医中药治疗急性期多属“湿温”，宜清热解毒、利湿活血。可采用三仁汤、独活寄生汤等。慢性期则为湿痹，血淤，湿热，应辨证施治。可根据情况应用益气养阴煎、细辛牡蛎汤、宜痹汤加减等。目前五十四页\总数六十七页\编于七点并发症的治疗布氏杆菌性脑膜炎布氏杆菌性心内膜炎对慢性期、局限性器质性病变，为消除或减轻病变，减少痛苦，恢复功能，也可采用理疗、针灸、中医中药等治疗。目前五十五页\总数六十七页\编于七点五预防目前五十六页\总数六十七页\编于七点1.管理传染源对牧区、乳厂和屠宰厂的牲畜定期卫生检查。对病畜及时隔离或宰杀。病畜流产物及死畜应深埋。对病畜污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置3个月以上方可运出疫区。病、健畜分群分区放牧。病畜用过的牧场需三个月自然净化后方可供健康牲畜使用。目前五十七页\总数六十七页\编于七点目前五十八页\总数六十七页\编于七点2.切断传播途径加强对畜产品卫生监督，搞好卫生宣传教育，做好个人防护。目前五十九页\总数六十七页\编于七点防止经皮肤粘膜感染：1、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。2、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间用福尔马林熏蒸消毒。3、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、辐照等）目前六十页\总数六十七页\编于七点防止经消化道感染：1、奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70℃，30分钟）；煮沸消毒。不收病畜奶，装奶桶必须消毒。2、肉类加工：病畜肉尸及内脏需高温处理或腌渍60天后再出售。生殖器官和乳房只能