围术期高血压患者管理专家共识解读

围术期高血压患者管理教授共识（）

解读长治医学院从属和平医院麻醉科王秀萍围术期高血压患者管理专家共识解读1/52内容概述术前评定及准备惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压麻醉管理特殊类型高血压处理

围术期高血压患者管理专家共识解读2/52是常见心血管疾病展现“三高三低”特点：高发病率、伤残率、死亡率低知晓率、服药率、控制率展现年轻化趋势合并高血压手术患者日渐增多

高血压概述围术期高血压患者管理专家共识解读3/52增加手术出血诱发或加重心肌缺血造成脑卒中造成肾衰竭

围术期高血压危害高血压概述围术期高血压患者管理专家共识解读4/52高血压概述定义：未使用降压药品情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg分类：原发性高血压，占90-95%继发性高血压分级：依据血压升高水平，深入将高血压分为1～3级

围术期高血压患者管理专家共识解读5/52

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压<120

和<80

正常高值120-139

和/或80-89

高血压1级（轻度）140-159

和/或90-992级（中度）160-179

和/或100-1093级（重度）≥180

和/或≥110

单纯收缩期高血压≥140

和<90围术期高血压患者管理专家共识解读6/52高血压风险？高血压诊疗和治疗不能只看血压水平！必须对患者进行心血管风险评定并分层

高血压概述围术期高血压患者管理专家共识解读7/52高血压概述影响高血压患者心血管预后主要原因：危险原因：年纪（male>55，female>65）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖

围术期高血压患者管理专家共识解读8/52高血压概述影响高血压患者心血管预后主要原因：靶器官损害：脑（脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作）心（左心室肥厚、心绞痛、心梗、充血性心衰）肾（糖尿病肾病、肾功效受损）视网膜（出血或渗出、视乳头水肿）糖尿病（空腹：≥7.0mmol/L、餐后：≥11.1mmol/L）

围术期高血压患者管理专家共识解读9/52高血压概述其它危险原因和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1~2个危险原因中危中危极高危≥3个危险原因，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危高血压患者按心血管风险水平分层围术期高血压患者管理专家共识解读10/52高血压概述围术期高血压病因：1.原发性高血压2.继发性高血压：血压升高是一些疾病一个表现3.担心焦虑：白大褂高血压、手术室高血压

围术期高血压患者管理专家共识解读11/52高血压概述围术期高血压病因：4.麻醉：麻醉过浅或镇痛不全、浅麻醉下气管内插管或拔管、缺氧或CO2蓄积5.手术操作：一些手术操作如颅脑手术牵拉挤压嗜铬细胞瘤等

围术期高血压患者管理专家共识解读12/52高血压概述围术期高血压病因：6.其它：①液体输入过量②颅内压升高③升压药品使用不妥④肠胀气⑤尿潴留⑥严寒与低温⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药品呼吸抑制作用⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等⑨术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多

围术期高血压患者管理专家共识解读13/52术前评定及准备

高血压风险评定

1.高血压病程与进展情况：病程越长，主要脏器越易受累，麻醉危险性越大有些病程虽短，但进展快速，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大

围术期高血压患者管理专家共识解读14/52高血压风险评定2.高血压程度：1、2级高血压，麻醉危险性与普通病人相仿3级高血压，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外危险性显著增加

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读15/52高血压风险评定3.靶器官受累情况：高血压伴主要脏器功效损害者,麻醉手术危险性显著增加。对于高血压患者,应注意了解有没有心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病,以及脂类代谢紊乱等合并症

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读16/52高血压风险评定

明确高血压为原发还是继发？警觉未诊疗出嗜铬细胞瘤伴有严重器官损害者，衡量耐受性，主动术前准备

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读17/52拟行手术危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人、血管手术、长时间手术（>4h）、大量液体移位和（或）大量失血等

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读18/52拟行手术危险程度②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术、头颈部手术、腹腔内或胸腔内手术、矫形外科手术、前列腺手术等

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读19/52拟行手术危险程度③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检验、浅表手术、白内障手术、乳腺手术等

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读20/52

延迟手术：

术前评定及准备3级高血压（≥180/110mmHg）：应延迟择期手术（ACC/AHA）当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术能够改进高血压患者靶器官损害②高血压患者疑有靶器官损害需深入评定治疗围术期高血压患者管理专家共识解读21/52

延迟手术：

术前评定及准备如原发疾病为危及生命紧急状态，则血压高低不应成为马上麻醉手术障碍。因为严重高血压患者研究数量少,尚无大样本随机对照试验研究，所以当前尚无明确推迟手术高血压阈值围术期高血压患者管理专家共识解读22/52麻醉前血压控制：择期手术降压目标:中青年患者血压<130/85mmHg老年患者<140/90mmHg为宜合并糖尿病、慢性肾脏病者,应降至130/80mmHg以下降压宜个体化，不可过分，以免因严重低血压而造成脑缺血或心肌缺血

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读23/52麻醉前血压控制：急诊手术，可在做术前准备同时适当控制血压血压>180/110mmHg患者，可在严密监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右情况较为复杂患者，提议请心内科等相关医师会诊帮助治疗

术前评定及准备围术期高血压患者管理专家共识解读24/52惯用抗高血压药品及对麻醉影响1、利尿药降低血管平滑肌对缩血管物质反应性加重手术相关体液缺失易发生低钾血症术前2～3天停用利尿药严密监测血钾

围术期高血压患者管理专家共识解读25/522、β受体阻滞剂降低术后房颤发生率降低非心脏手术心血管并发症发生率及病死率术前要防止突然停用β受体阻滞剂，预防术中心率反跳围术期要维持这类药品使用种类以及剂量无法口服药品高血压患者可经肠道外给药

惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压患者管理专家共识解读26/523、钙通道阻滞剂改进心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无显著影响增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用不主张术前停药，可连续用到术晨

惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压患者管理专家共识解读27/524、血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）和血管担心素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）降低蛋白尿和改进慢性心衰转归可能加重手术相关体液缺失，增加术中发生低血压风险ACEI作用缓解，手术前无须停药，可适当调整ARB类药品氯沙坦，代谢产物羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍推荐手术当日停用

惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压患者管理专家共识解读28/525、交感神经抑制剂：可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引发术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象术前无须停用

惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压患者管理专家共识解读29/526、其它利血平经过消耗外周交感神经末梢儿茶酚胺而发挥降压作用术中很轻易发生血压下降和心率减慢用肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引发血压骤升，而用麻黄素和多巴胺则升压效应往往不显著提议小剂量分次给甲氧胺，0.25mg以提升血压至满意水平术前7天停服，改用其它抗高血压药品

惯用抗高血压药品及对麻醉影响围术期高血压患者管理专家共识解读30/52惯用抗高血压药品及对麻醉影响β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ɑ2受体兴奋剂连续服用：术前停用：利尿药2-3天、ACEI和ARB类术晨、利血平7天围术期高血压患者管理专家共识解读31/52围术期高血压麻醉管理（一）麻醉前⑴重视既往史⑵做好术前访视⑶术前应充分镇静：口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg静脉咪达唑仑⑷服用利血平或普萘洛尔患者，麻醉诱导防止心动过缓围术期高血压患者管理专家共识解读32/52围术期高血压麻醉管理（二）麻醉选择高血压患者麻醉选择，应依据病情和手术要求，选择对循环影响最小麻醉方法和药品，同时提供较完善镇静、镇痛效果，降低病人应激反应

围术期高血压患者管理专家共识解读33/52围术期高血压麻醉管理

（二）麻醉选择1.局部麻醉⑴慎用肾上腺素，适当镇静⑵重度高血压患者不宜颈丛阻滞，易引发血压升高⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血压患者忌蛛网膜下隙阻滞⑷连续硬膜外阻滞：控制好平面，注意容量补充，合理使用血管活性药品

围术期高血压患者管理专家共识解读34/52围术期高血压麻醉管理（二）麻醉选择2.全身麻醉⑴吸入麻醉药尤其是异氟醚含有扩血管和心肌保护双重作用⑵氯胺酮不宜用于高血压患者⑶丙泊酚心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性⑷咪达唑仑引发轻度全身血管扩张和心排血量下降⑸芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力⑹以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药平衡麻醉较为适宜

围术期高血压患者管理专家共识解读35/52围术期高血压麻醉管理（二）麻醉选择3.联合麻醉

全麻复合硬膜外阻滞：适合用于胸、腹及下肢手术硬膜外阻滞优点：有效阻断伤害性刺激，减轻应激反应，术后镇痛缺点：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循环全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸确保有效通气缺点：浅麻醉不能有效阻断伤害性刺激二者复合应用可显著降低麻醉药品用量，利用各自优点，麻醉更平稳围术期高血压患者管理专家共识解读36/52围术期高血压麻醉管理（二）麻醉选择3.联合麻醉

全麻复合神经阻滞超声引导下，腰丛、骨神经、坐骨神经、腹横肌平面阻滞等围术期高血压患者管理专家共识解读37/52围术期高血压麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压预防气管插管前可采取以下方法之一，以减轻高血压反应：1.吸入麻醉5～10min，加深麻醉2.阿片类药品（芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg）3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg

围术期高血压患者管理专家共识解读38/52围术期高血压麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压预防气管插管前可采取以下方法之一，以减轻高血压反应：4.硝酸甘油0.2～0.4μg/kg静注，同时有利于预防心肌缺血5.静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg或艾司洛尔0.2～1mg/kg。6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完

围术期高血压患者管理专家共识解读39/52围术期高血压麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压预防浅麻醉下拔管更易引发血压严重反跳尽早实施术后镇痛较深麻醉下拔管术，是微创麻醉主要组成部分，与以往强调咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管概念不一样

围术期高血压患者管理专家共识解读40/52围术期高血压麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压预防较深麻醉下拔管术，关键点：1.停吸入麻醉时机：异氟醚术终前30min，七氟醚10min，地氟醚术毕时2.术毕前10min将FiO2开至5～10L/min加速洗出，丙泊酚维持至术毕3.静注芬太尼1μg/kg4.拮抗肌松时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时，新斯明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯明半量或三分之一

围术期高血压患者管理专家共识解读41/52围术期高血压麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压预防较深麻醉下拔管术，关键点：5.自主呼吸<20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，可拔管

6.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物7.拔管后托下颌，舌后坠显著，置入口咽通气道，若屏气行面罩辅助呼吸8.停吸氧，观察SpO2改变，如维持SpO2>95%，连续给氧直至完全清醒

围术期高血压患者管理专家共识解读42/52特殊类型高血压处理（一）高血压急症

高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在一些诱因作用下，血压突然和显著升高（普通超出180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等主要靶器官功效不全表现

围术期高血压患者管理专家共识解读43/52特殊类型高血压处理（一）高血压急症处理关键点：需要紧急处理逐步控制性降压

初始阶段（数分钟到1h内）MPA降幅不超出治疗前水平25％第二阶段（2~6h内）将血压降至较安全水平，普通为160／100mmHg左右第三阶段（24~48h）逐步降低血压到达正常水平降压时充分考虑个体差异（年纪、病程、血压升高程度、靶器官损害等）

围术期高血压患者管理专家共识解读44/52特殊类型高血压处理惯用控制性降压方法:

1.吸入麻醉药降压吸入麻醉药品对心肌有较强抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于确保组织灌注，适合用于术中短时间降压如需长时间降压，多与其它降压药复合应用围术期高血压患者管理专家共识解读45/52特殊类型高血压处理2.血管扩张药降压⑴硝普钠：降压快速、停药后血压快速恢复⑵硝酸甘油：效应虽稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效⑶艾司洛尔：对心率较快患者，是不错选择，但禁用于支气管疾病患者⑷尼卡地平：适合用于支气管疾病者，降压同时改进脑血流量，尤适于颅脑手术⑸乌拉地尔：含有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过分低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最适当药品。⑹拉贝洛尔：不升高颅内压，能很好地维持生命器官血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症

围术期高血压患者管理专家共识解读46/52特殊类型高血压处理

高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药

降压药剂量起效连续不良反应硝普钠0.25~10ug/（kg·min）

IV马上1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg

/minIV2-5min5-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-2min10-30min心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500ug/kgIV今后50-300ug（kg·min）

IV1-2min10-20min低血压、恶心尼卡地平0.5-10ug/

（kg·mi