恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座

恶性胸腔积液诊疗与治疗教授共识版

曹晓明恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第1页在广州呼吸疾病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱元珏教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授指导下，由我国20多名呼吸病教授深入讨论制订首部“恶性胸腔积液诊疗和治疗教授共识”近日在《中华内科杂志》第3期正式发表。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第2页MPE定义恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜恶性肿瘤或其它部位恶性肿瘤转移至胸膜引发胸腔积液。当前国内外尚缺乏MPE流行病学调查研究资料，据统计，美国每年MPE患者数超出150000人。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第3页MPE病因几乎全部肿瘤均可出现MPE,肺癌最常见,约占MPE1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是造成出现MPE主要原因。卵巢和胃肠道肿瘤也可引发MPE，但较少见。约5%~10%MPE找不到原发肿瘤。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第4页预后出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊疗开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期相关。已经有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶MPE患者生存期介于上述二者之间。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第5页MPE诊疗

临床表现影像学检验诊疗性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术内科胸腔镜检验术外科活检术支气管镜检验术恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第6页共识里首先强调，确定MPE诊疗“金标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤病理改变。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第7页临床表现大部分MPE患者都有临床症状，但约25%患者也可无症状，经过体检或X线胸片检验偶然发觉MPE。呼吸困难是最常见症状，反应出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积降低。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其它肋间组织结构相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，普通表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提醒为支气管源性肿瘤。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。既往病史亦很主要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其它致癌物质接触史等。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第8页影像学检验胸片可表现中至大量胸水(500~2000ml)，其中约10%患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔二分之一以上），约15%患者胸水<500ml。大量MPE患者假如纵隔未向对侧移位，提醒纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。CT有利于发觉恶性肿瘤患者少许MPE，有利于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在肺实质病变进行评定。CT发觉胸膜斑提醒患者曾有石棉暴露史。超声检验有利于了解MPE患者胸膜受累情况，并有利于少许MPE胸腔穿刺术定位，从而降低胸腔穿刺术并发症。MRI对MPE诊疗价值有限，但MRI可能有利于评定肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE含有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第9页诊疗性胸腔穿刺胸穿无绝对禁忌证。相对禁忌症包含少许胸水(侧卧时胸水至胸壁厚度<1cm)、出血倾向、正在接收抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板降低(PT或APTT为正常范围均值2倍,血小板计数>50000/ul)患者出血机会。胸穿主要并发症包含胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏刺伤。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第10页当考虑MPE时,须行胸穿并行以下检验:有核细胞计数分类、总蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及肿瘤细胞学。胸水细胞学检验是确诊MPE最简单方法。诊疗率与病变范围和肿瘤类型等相关,在62%~90%之间。屡次细胞学检验可提升阳性率。一些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有利于MPE诊疗。这些可溶性指标敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可到达80%-90%，所以含有一定参考价值。联合检测各种肿瘤标志物可提升其诊疗效率。其它方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊疗。但因敏感性及特异性低,不能作为确诊伎俩。染色体分析在白血病和淋巴瘤诊疗中有帮助。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第11页闭式胸膜活检闭式胸膜活检术禁忌证包含出血倾向、正在接收抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。闭式胸膜活检术对MPE诊疗敏感度低于细胞学检验，其诊疗率为40%-75%。有研究显示，细胞学检验阴性MPE患者仍有7%-12%可经过闭式胸膜活检术确诊。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第12页内科胸腔镜因为内科胸腔镜检验可获取更大、更含有代表性病变组织，所以比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊疗、组织学分类及临床分期。有研究显示胸腔镜诊疗率高于细胞学和胸膜活检联合检验。三者联合诊疗率为97%。胸腔镜在各种类型MPE中诊疗敏感性类似。胸腔镜还可发觉胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常改变，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其它恶性疾病。经内科胸腔镜检验后，90%以上胸腔积液将得至明确病因诊疗。极少数患者胸腔镜检验后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包含外科胸腔镜术或开胸活检术。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第13页外科活检术外科活检术可采取胸腔镜或开胸两种方式。行外科胸腔镜通常需要全麻和单肺通气。因为术中单侧肺通气，因另外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜辽阔，可同时进行诊疗与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术禁忌证，此时应考虑开胸活检术。术前胸片或超声检验发觉显著胸膜粘连则应行开胸活检术。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第14页支气管镜检验术当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检验术。当治疗性胸穿后肺仍不能复张时,在胸膜固定术前也应行纤支镜检验,除外支气管内堵塞。

恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第15页MPE治疗MPE诊疗一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。治疗主要目标是减轻呼吸困难症状。MPE治疗方案选择取决于各种原因，包含患者症状和体能情况、预期生存时间、原发肿瘤类型及对全身治疗反应、胸水引流后肺复张程度等。治疗方法包含临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长久留置胸腔引流管、胸腔镜、及其它治疗等。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第16页临床观察临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状MPE患者。对有症状MPE患者，应综合评定后决定是否采取单纯观察。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第17页治疗性胸穿

胸穿为治疗MPE基本方法。治疗性胸腔穿刺术最好在超声定位或引导下进行。胸腔穿刺排液量取决于患者症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超出1000ml，并注意放液速度不能过快。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第18页重复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能情况差患者防止住院，适合用于体质虚弱和终末期患者。且胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，所以不推荐用于预期寿命超出1个月患者。重复胸腔穿刺易造成壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检验术操作视野。假如胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功效不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第19页肋间置管引流肋间置管普通置细管大量MPE引流量应逐步增加，首次排液不应超出1L。随即每隔2h可引流1L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、连续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停顿引流。复张性肺水肿是一个较少见严重并发症，往往因为肺脏长久受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过分使用胸腔负压吸引使萎陷肺脏快速复张所致。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第20页胸膜固定术假如肺脏无显著萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以预防MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术患者MPE复发率高，故应防止单纯行肋间置管引流术。胸膜固定原理是胸膜腔内注入硬化剂引发胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引发壁层和脏层胸膜粘连，最终造成胸膜腔消失而达至治疗MPE目标。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第21页胸腔内注射硬化剂后最常见不良反应是胸膜炎性胸痛和发烧。行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最惯用局麻药，其起效快速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因惯用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。理想硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部去除率低、全身去除快速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微不良反应等。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第22页多项研究显示，滑石粉是最有效胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可降低胸膜固定术所致低氧血症风险，应该优先选取。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE疗效相当，每次剂量普通为2.5-10g。遗憾是，我国当前不生产也不销售可供用于胸膜固定医用滑石粉。—ManesN,etal.Chest;118(Suppl4):131s恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第23页胸膜固定术后患者转动体位是否不影响药品在胸腔内分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，所以不论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药品快速流出胸腔。普通注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第24页博来霉素是另一个可选择硬化剂，疗效中等，每次剂量普通为45-60mg。其它可供选择硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败最主要原因。当前尚无可靠方法来预见胸膜固定术失败，亦无研究提醒胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗办法。推荐继续引流胸水，并依据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第25页门诊长久留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制复发性MPE一个有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时间患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第26页胸腔内注射纤维蛋白溶解剂胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是经过降解胸膜腔中纤维蛋白，从而降低胸腔积液黏稠度，去除胸膜粘连及分隔，防止或降低多房性包裹性胸腔积液形成。与全身用药不一样，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导不良反应或出血倾向等并发症。对多房性MPE、单纯引流效果不佳患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改进MPE引流以缓解呼吸困难症状。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第27页经胸腔镜治疗胸腔镜显著优势在于一次操作中可同时进行诊疗、胸水引流和胸膜固定术。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第28页经胸腔镜治疗胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低操作，最常见并发症为脓胸和继发于感染或复张性肺水肿急性呼吸衰竭；分次迟缓引流胸水可预防复张性肺水肿。对体能情况良好患者，推荐用于可疑MPE诊疗，也推荐用于已确诊MPE患者行胸水引流及胸膜固定术。对已明确诊疗MPE且胸部影像学提醒肺萎陷患者，行胸腔镜术获益相对较少。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第29页其它治疗

全身治疗一些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致MPE可能对化疗有很好反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并MPE也有很好疗效，对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤相关MPE可能有效。另外，可选择适合患者试用靶向治疗。恶性胸腔积液诊疗和治疗的专家共识专家讲座第30页外科手术

主要手术方式为壁层胸膜切除术、胸膜外纤维层剥除术和胸膜肺切除术。胸膜切除术是MPE一个治疗伎俩。开放性胸膜切除术是一个侵入性操作，其并发症包含脓胸、出血、心功效不全、呼吸衰竭；有资料显示，术中病死率为10%-19%。已经有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤治疗。因为当前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替换胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性