《icu患者腹腔念珠菌感染的诊断和治疗》

重症监护腹腔真菌感染发生的基础随着ICU特别是外科重症监护病房(SICU)在医院的普及，严重腹腔感染病人多能耐受住感染的第一次打击所合并的休克、呼吸功能障碍和肾功能障碍然而，在这类患者治疗的过程中，手术清除感染灶、静脉导管留置、全胃肠外营养、胃肠道菌群失调、广谱抗生素的应用、患者免疫力的降低，都有可能导致继发性真菌感染目前一页\总数四十一页\编于点所以，临床如何来判断腹腔感染抗真菌治疗的时机以及判断用哪种抗真菌药物成为困扰医生的一大问题其次，胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染，这就使得腹腔真菌感染的诊断更为困难腹腔真菌感染诊断存在的困难首先，真菌感染的诊断存在一定的困难，因为：其临床表现以及影像学表现均缺乏特异性；真菌生长需特殊培养基，耗费时间长；许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求较高目前二页\总数四十一页\编于点内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇目前三页\总数四十一页\编于点腹腔感染定义吕新生，腹部外科2004年第17卷第3期腹腔脏器的感染腹膜腔感染腹腔感染病原体(主要是微生物)侵入宿主腹腔，且造成明显损害而引起的感染性疾病腹膜炎目前四页\总数四十一页\编于点术语、概念篇：腹腔感染的类别腹腔感染

(intra-abdominalinfection,IAI)

腹膜炎的分类复杂性和

非复杂性腹腔感染社区

和

医院获得性腹腔感染原发型继发型第三型目前五页\总数四十一页\编于点腹膜炎的分类原发性腹膜炎(Primaryperitonitis)腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎

继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染第三型腹膜炎(tertiaryperitonitis)是指腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染常交替培养出多种微生物，包括腹腔感染时不大常见致病菌，如白念珠菌、葡萄球菌等应用抗茵药物防治外科感染的指导意见【草案】Ⅲ2010版美国复杂性腹腔感染诊治指南(摘译)目前六页\总数四十一页\编于点复杂性和非复杂性腹腔感染©Copyright2005cmsp/AllrightsreservedAbscessFormation1

Peritonitis2非复杂性腹腔感染：通常是指感染没有突破腹腔脏器的包膜，如果不及时治疗，可发展为复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染：是指因空腔脏器穿孔破裂，感染扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病1. Copyright©2004MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.StuddRC,etal.NEnglJMed.2004;350:1763.2. PrintedwithpermissionfromCustomMedicalStockPhoto,Inc.3. 2010版美国复杂性腹腔感染诊治指南(摘译)目前七页\总数四十一页\编于点社区和医院获得性IAI社区获得性IAI社区直接获得的感染医院获得性IAI患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期判断标准：以时间区分(48小时或72小时),近年来时间界限逐渐淡化目前八页\总数四十一页\编于点内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇目前九页\总数四十一页\编于点腹腔念珠菌感染常见类型念珠菌腹膜炎(最常见)急性胰腺炎合并真菌感染腹腔脓肿肝脾念珠菌病目前十页\总数四十一页\编于点腹膜炎的微生物学

第三型

(Polymicrobial)继发型(Polymicrobial)原发型

(Monomicrobial)最常见致病菌：革兰阴性杆菌常常为多种菌种混合感染常交替培养出多种微生物外科真菌感染真菌存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在应用抗茵药物防治外科感染的指导意见【草案】Ⅲ外科学(七年制)第一版目前十一页\总数四十一页\编于点念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌发生率(%)肠球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌属大肠杆菌肠球菌属假单孢菌属拟杆菌属念珠菌属社区获得性与院内获得性腹腔感染的微生物种类67名术后伴发腹膜炎的院内感染患者与68名社区获得性腹膜炎患者进行统计分析PieracciFMetal.CurrOpinCritCare.

2007

Aug;13(4):440-9.目前十二页\总数四十一页\编于点腹膜炎分离念珠菌的菌种分布本研究显示：腹膜炎分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%一项多中心、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的17个ICU进行其中确诊院内腹膜炎的患者中，有61例腹水中分离出真菌所分离真菌全部为念珠菌，且以白念珠菌为主,占64%PhilippeMontravers

etal.Candidaasariskfactorformortalityinperitonitis.CritCareMed.2006;34(3):646-52目前十三页\总数四十一页\编于点重症急性胰腺炎-胰腺真菌感染几乎全部为念珠菌比利时的Ghent大学医院感染疾病中心的ICU,对入住ICU的重症急性胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率JanJ.DeWaeleetal.CID2003;37(7):208-213胰腺真菌感染的真菌菌种分布:白念珠菌为主目前十四页\总数四十一页\编于点内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇目前十五页\总数四十一页\编于点腹腔念珠菌感染危险因素CalandraTetal.ClinInfectDis.

2004Oct15;39Suppl4:S185-92.自的2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素共49例有效病例,确诊腹腔感染的纳入Ａ组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入Ｂ组结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大大提高患者的特征感染组*(n=19)定植组(n=30)P胃肠穿孔复发9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)<0.001腹水念珠菌生长术中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培养念珠菌少量生长9(47%)26(87%)0.008念珠菌中量生长6

(32%)4(13%)念珠菌大量生长4(21%)0(0%)后续培养念珠菌数量增加15(79%)2(7%)<0.001目前十六页\总数四十一页\编于点念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素一项多中心、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的17个ICU进行亚组分析证实，有真菌定植的院内腹膜炎患者死亡率显著升高(48%vs.28%,P<0.01)念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素PhilippeMontravers

etal.Candidaasariskfactorformortalityinperitonitis.CritCareMed.2006;34(3):646-52目前十七页\总数四十一页\编于点念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状镜检出现假菌丝或菌丝，结合患者临床表现和危险因素高度怀疑为念珠菌感染需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染腹水标本镜检假菌丝或菌丝有重要意义酵母相菌丝相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝目前十八页\总数四十一页\编于点评估患者危险因素是真菌感染的重要环节在真菌领域，高质量的具有临床指导意义的病原微生物学证据的获得是非常困难的，发生胃肠道穿孔的腹腔中检出真菌就更加难于判断到底是污染、定植、还是感染那么，评估患者的高危因素就成为临床上诊断真菌感染的重要环节分析疾病严重程度及广谱抗生素治疗效果APACHE-II评分(急性生理学及慢性健康状况评分系统)严重脓毒症或MODS评估IC危险因素的多少和风险程度多部位定植、CVC、机械通气、糖尿病、尿毒症、粒缺、激素等念珠菌评分(Candidascore)所在科室分离出念珠菌的流行病学现状和药敏特点思考程序目前十九页\总数四十一页\编于点真菌细菌混合感染的死亡率更高真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a)化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)代谢产物互相影响(c)改变微环境(d)对宿主免疫应答的影响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.目前二十页\总数四十一页\编于点坏死性胰腺炎、腹腔脓肿、消化道瘘患者的引流液或脓液中常可检出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗外科学(七年制)第一版目前二十一页\总数四十一页\编于点内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇目前二十二页\总数四十一页\编于点重症急性胰腺炎的真菌感染-概况重症急性胰腺炎1

(severeacutepancreatitis,SAP)是指具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分(急性生理学与慢性健康状况评分)≥8；CT分级为D、E增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助重症急性胰腺炎中坏死性胰腺炎占20%2重症胰腺炎真菌感染问题的重要性在增加31980s-1990s期间:急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:10%随着抗生素的常规应用,现在真菌感染发生率达24-37%胰腺炎真菌感染几乎全部由念珠菌引起真菌感染是否增加重症急性胰腺炎死亡率目前研究结果尚不一致1.中国急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南072.PaulGeorgLankischetal.JClinGastroenterol.2006;40(2):149-1553.JanJ.DeWaeleetal.CID2003;37(7):208-213目前二十三页\总数四十一页\编于点重症急性胰腺炎-胰腺真菌感染发病率重症急性胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率:37%1比利时的Ghent大学医院感染疾病中心的ICU,对入住ICU的重症急性胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率JanJ.DeWaeleetal.CID2003;37(7):208-213BeatGloor,MDetal.ARCHSURG.2001;136(5):592-96重症急性坏死性胰腺炎胰腺真菌感染发生率:24%2在大学医院进行的一项单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析目前二十四页\总数四十一页\编于点重症急性胰腺炎合并真菌感染更危险P=0.003P<0.001P<0.001P<0.0011992-2001，207例急性胰腺炎患者52例确认有细菌感染(IBI)，其中30(15%)合并真菌感染.7例原发，23例继发患者百分比(%)VegeSSetal.AmJGastroenterol.

2009Aug;104(8):2065-70.天IFI腹腔内真菌感染IBI腹腔内细菌感染NII无腹腔内感染目前二十五页\总数四十一页\编于点腹腔念珠菌感染主要疾病－腹腔脓肿腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿腹腔脓肿分类膈下脓肿原发性通过血流传播所致继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占隔下脓肿的60%-85%盆腔脓肿肠袢间脓肿：系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一目前二十六页\总数四十一页\编于点念珠菌腹腔脓肿的诊疗直接显微镜检查病原体特异性抗原检查病原体的分离培养和鉴定血清学试验临床表现症状、体征实验室特殊检查脓肿穿刺液病原体检测辅助检查X线、腹部/盆部B超、CT、MRI超声或CT引导下经皮穿刺引流成功的概念有效控制感染源，无需手术脓肿急性期或菌血症得到控制抗生素的应用手术诊断治疗目前二十七页\总数四十一页\编于点肝脏脓肿切除术术中创面一例CerwenkaHetal.WorldJGastroenterol.

2010May28;16(20):2458-62.目前二十八页\总数四十一页\编于点肝脾念珠菌病-概述肝脾念珠菌病：也可以称为慢性播散性念珠菌病可累及脏器：以肾、脑、心肌和眼为多见，也常累及癌症接受化疗患者的肝、脾，血培养常呈阴性病理改变特征：弥漫性小脓肿伴急性化脓性和肉芽肿性炎症反应特点：生前诊断率很低，确诊需依据侵及脏器的病理组织学检查念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-952009IDSA念珠菌病临床诊疗指南目前二十九页\总数四十一页\编于点2009IDSA指南对于临床症状稳定患者推荐采用氟康唑400mg(6mg/kg)每日(A-II)指南同样推荐采用两性霉素B进行诱导治疗1-2周，以后续以氟康唑400mg(6mg/kg)每日的方法治疗(B-III)39版《热病》首选药物：病情稳定的患者：氟康唑6mg/kg/d(400mgPOqd)急性期或难治患者使用两性霉素B0400mgPOqd较长疗程.6~0.7mg/kg/d或脂质基础的两性霉素3~5mg/kg/d治疗1~2周后，再用氟康唑《念珠菌病诊断与治疗：专家共识》首选治疗方案：初始予AmB治疗1～2周，继以口服氟康唑数月如患者病情稳定，也可初始治疗选用氟康唑(每日400mg，6mg/kg)肝脾念珠菌病-治疗：疗程应持续至病灶消散，以防复发，常需数月目前三十页\总数四十一页\编于点内容提要术语、概念篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇目前三十一页\总数四十一页\编于点重症患者侵袭性真菌感染的预防一般预防首先要治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵人性操作加强对ICU环境的监控，进行分区管理，建立隔离病房，减少交叉感染靶向预防对存在免疫功能抑制的患者，预防用药可减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率亦表现出下降趋势因此在ICU中，对存在免疫功能抑制的患者应进行抗真菌药物的预防治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007).中华内科杂志.2007;46(11):960-966目前三十二页\总数四十一页\编于点急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的预防性治疗早期氟康唑治疗可以降低重症急性胰腺炎患者真菌感染的发生率JanJ.DeWaeleetal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:208–13目前三十三页\总数四十一页\编于点重症患者侵袭性真菌感染的治疗-分层治疗高危患者拟诊患者临床诊断患者确诊患者重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007).中华内科杂志.2007;46(11):960-966念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗目标治疗抢先治疗目前三十四页\总数四十一页\编于点如何选择药物？患者可能的感染部位、病原真菌药物广谱、临床有效性和安全性效价等其它因素重症患者侵袭性真菌感染的治疗-选择抗真菌药物的原则药物的选择应综合考虑患者预防用药的种类重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007).中华内科杂志.2007;46(11):960-966目前三十五页\总数四十一页\编于点成人及儿童复杂腹腔内感染的诊断和治疗：

美国外科感染学会及美国感染病学会指南SolomkinJSetal.ClinInfectDis.

2010

Jan15;50(2):133-64.对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗由白念珠菌所致者选用氟康唑两性霉素B由于其毒性不宜作为初始治疗的推荐对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑抗真菌治疗目前三十六页\总数四十一页\编于点ESCMID念珠菌病诊疗指南2011预防治疗：该用哪种药物？人群intension用药证据级别备注近期腹腔手术/胃肠道复发穿孔/吻合口瘘防治腹腔内念珠菌感