溃疡性结肠炎的治疗专家讲座

溃疡性结肠炎诊治规范和难点王良静溃疡性结肠炎的治疗第1页DefinitionIBDreferstothesubacuteandchronicinflammatorydisordersofgut,whoseetiologyisnotclearyet;usuallyincludesUlcerativecolitis(UC)andCrohn’sdisease(CD).UlcerativeColitisCrohn’sDisease溃疡性结肠炎的治疗第2页溃疡性结肠炎的治疗第3页cobblestone溃疡性结肠炎的治疗第4页ANATOMICDISTRIBUTION溃疡性结肠炎的治疗第5页CLINICALPATTERNSClinicalPatternsofCrohn’sDisease溃疡性结肠炎的治疗第6页LongitudinalUlcerCobblestoneAppearance溃疡性结肠炎的治疗第7页病例患者男，51岁，于入院六个月前(12月份）在无显著诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，4～5次/天，伴下腹痛。粪常规：白细胞>50／HP，红细胞0～2／HP，拟诊菌痢，予抗感染治疗，1个月后症状缓解。溃疡性结肠炎的治疗第8页病例近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴中度发烧，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎(UC)可能。溃疡性结肠炎的治疗第9页入院体检

体温37．7℃ 心率84次/分， 呼吸18次/分，

血压100／70mmHg 腹软，左下腹轻压痛，无肌卫 无反跳痛，肠鸣音正常溃疡性结肠炎的治疗第10页

试验室检验

血常规：白细胞15.3，中性:86%

血红蛋白正常，血沉61mm／h

粪常规：白细胞l0～15／HP，OB(+)，

粪培养阴性 血钾2.5mmol／L．肝、肾功效正常 B超示脾肿大

胸片末见异常

肠镜:重度UC溃疡性结肠炎的治疗第11页治疗经过静滴甲强龙40mgqd×5天冲击,同时口服SASP4g／d，及补钾、饮食控制等治疗后大便次数显著降低，约3～4次／天.

改用强松30mgqd口服维持治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏，

停药后皮疹消退溃疡性结肠炎的治疗第12页治疗经过l0天后再次发烧，体温38.5～39.5℃，

粪常规：白细胞80-90／HP．

红细胞8～9/HP。考虑继发肠道感染，

先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不显著.

溃疡性结肠炎的治疗第13页治疗经过白蛋白降至25.4g／L，

TB:52.7mmol／L，

ALT:185U／L，AST:110U／L，

CRP:21.6mg／L

溃疡性结肠炎的治疗第14页治疗经过再次静滴甲强龙40mgqd×10天，同时予保肝。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予DXM5mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功效稍有改进。溃疡性结肠炎的治疗第15页治疗经过考虑患者对激素治疗反应差，加用

硫唑嘌呤25mgbid口服。5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5℃，腹部平片示肠穿孔

溃疡性结肠炎的治疗第16页治疗经过术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，

腹腔内大量粪便行:全结肠+直肠中上段切除

+直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术溃疡性结肠炎的治疗第17页治疗经过术后病理示UC，予氢化考松100mg

甲强龙30mg静滴，患者并发DIC，肝功效衰竭，

于术后第6天死亡。溃疡性结肠炎的治疗第18页关于UC诊治规范首次诊疗？病情严重性评定？激素使用？免疫抑制剂应用？手术指征掌握？溃疡性结肠炎的治疗第19页UC诊疗标准临床表现结肠镜检验影像学检验病理学活检手术溃疡性结肠炎的治疗第20页早期溃结：直肠早期（轻度）溃结：直肠中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，中度溃结：降结肠，中重度溃结：脾曲溃疡性结肠炎的治疗第21页UC影像学检验溃疡性结肠炎的治疗第22页UC诊疗标准排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等同时具备临床表现、结肠镜检验及钡剂灌肠，可拟诊如再加上病理检验特征性表现，可确诊初发病例、临床表现和结肠镜改变均不经典者，暂不诊疗UC，须随访3-6个月结肠镜发觉轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同溃疡性结肠炎的治疗第23页UC误诊情况

细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核误诊率为40．7％。

欧阳钦.中华消化杂志,,21:201溃疡性结肠炎的治疗第24页UCSutherland疾病活动指数总分<2缓解，3-5轻度，6-10中度，11-12重度活动溃疡性结肠炎的治疗第25页

危重型

血性腹泻≥9次／d体温≥38c；脉搏90次/min以上；血红蛋白<90g／L血浆白蛋白≤30g／L显著营养障碍或严重中毒症状

（具3／6条属危重型）欧阳钦.中华消化杂志,,21:201溃疡性结肠炎的治疗第26页UC治疗治疗目标活动期：尽快控制炎，缓解症状缓解期：继续维持治疗，预防复发重中轻外科环孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌肠溃疡性结肠炎的治疗第27页UC病变范围美国（中国）标准：远段结肠炎局部给药 (直肠、直肠乙状结肠)广泛性结肠炎系统给药(抵达降结肠或及以近)溃疡性结肠炎的治疗第28页活动性远段结肠炎

轻-中度：美沙拉嗪局部应用1-2g/d联合口服2～4mg/d作为一线治疗(A级）局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪，前者可用于局部美沙拉嗪不耐受者二线治疗(A级)口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗病情无改进者,应该口服强松龙40mg/d治疗，局部用药可作为辅助治疗(A级)溃疡性结肠炎的治疗第29页急性重度UC治疗对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素加用或不加局部治疗均无应答者,或按照Trudlove&Witts标准属重度UC，必须接收静脉强化治疗给氢化可松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d,更大剂量激素不增加疗效，同时剂量不够也会影响疗效静脉激素通惯用5天，超出7-10天者并无更多益处溃疡性结肠炎的治疗第30页

激素使用溃疡性结肠炎的治疗第31页皮质激素中度UC口服强松：40-60mg/d，临床症状缓解后每七天减量5-10mg，减量至20mg后维持6~8周再减药，每七天减2.5mg,至10mg时SASP/5-ASA加上重度UC：氢考300mg或甲强龙60mg不少于3天后减量从静滴到口服要有一段时间交叉全身情况好转后，可口服激素治疗溃疡性结肠炎的治疗第32页急性重度UC治疗注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染考虑到合并感染或需手术，应马上给予静脉抗生素防止使用抗胆碱能药品、止泻药及阿片类药品溃疡性结肠炎的治疗第33页抗生素轻、中度是否需给药有争议有资料认为难育梭状杆菌是常见原因，故甲硝唑有很好疗效。环丙沙星也对炎症性肠病有效。

溃疡性结肠炎的治疗第34页免疫抑制剂

应用？溃疡性结肠炎的治疗第35页急性重度UC治疗强化治疗3天,若粪便天天8次以上,CRP>45mg/L,85%患者需要手术补救办法：最初3天病情无改进或者恶化，可给予静脉环孢素2mg/kg/d或英夫利西（类克）治疗对于已在使用AZA/MP患者，3天治疗无效，手术是一线选择溃疡性结肠炎的治疗第36页重症溃结处理静脉类固醇激素使用7～10天后 无效者可考虑环孢素2-4mg／kg/d静滴，严格监测血药浓度

中华医学会消化病学分会 《炎症性肠病诊疗治疗规范提议》溃疡性结肠炎的治疗第37页环孢素在重度UC应用2mg／kg／d或4mg／kg／d

4天应答率为86％和84％可试用2mg/kg/d长久维持无效,疗程不应超出3～6个月溃疡性结肠炎的治疗第38页相关免疫抑制剂问题环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一个主要补救办法，初始剂量2-4mg/kg/d，血药浓度维持在200-400ng/L。观察7-10天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤能够发挥维持效果溃疡性结肠炎的治疗第39页免疫抑制剂使用问题

口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。其完全显效需3-6个月口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助溃疡性结肠炎的治疗第40页抗肿瘤坏死因子单克隆抗体溃疡性结肠炎的治疗第41页手术指征掌握溃疡性结肠炎的治疗第42页重症溃结处理如上述药品疗效不佳，应及时内、外 科会诊，确定结肠切除手术时机和方式 中华医学会消化病学分会 《炎症性肠病诊疗治疗规范提议》溃疡性结肠炎的治疗第43页

UC外科手术治疗绝对指征大出血、穿孔、明确高度怀疑癌肿及组织学检验发觉重度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖顽固性病例，替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者溃疡性结肠炎的治疗第44页手术指征---关键决议

穿孔前后手术死亡率分别为4%和40%，适时手术可去除疾病靶器官，大大降低感染性或代谢性并发症，而且达

到了根治目标。溃疡性结肠炎的治疗第45页ToxicMegacolonusuallyfulminantandseveretype：involvesmuscularlayerandmyentericplexus,withhypotoniaofintestinalwallandacutecolonicexpanding.Abdominalpain,distension,reboundpain,lossofbowelsound.X-rayTest--Expansionofthegutcavityandhaustrum.

pronetoperforation，mortality

20~30%.incentivs:Barium

enema,hypokalemia,anticholinergic

drugsopiates...

溃疡性结肠炎的治疗第46页BECAREFULwithspasmolysisagentsandantidiarrhealagentstoavoidinducingtoxicmegacolon溃疡性结肠炎的治疗第47页

癌变监测病程8－10年以上广泛性结肠炎、全结肠炎病程30－40年以上左半结肠炎、直乙状结肠炎UC合并原发性硬化性胆管炎监测性结肠镜检验，最少2年1次，作多部位活检有异型增生者，更应亲密随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗溃疡性结肠炎的治疗第48页/46monthslatertubularadenoma，milddysplasia77yMale溃疡性结肠炎的治疗第49页（rectum）Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma，

partiallywithinvasivemicropapillarycarcinoma

（<10%）4X3.5cm6yearslater/7ColonCancer（T3N1）BorrmannIIIWithrectalfistu