心血管疾病的全科医学处置培训专家讲座

心脑血管疾病全科医学处理心血管疾病的全科医学处置培训第1页一.心脑血管疾病发病概况心脑血管疾病是人类健康主要威胁心脑血管疾病是当前人类最主要死亡原因心血管疾病的全科医学处置培训第2页年全球前十位死亡原因疾病死亡人数（百万）占死亡总数%冠心病7.212.2中风和其它脑血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1围产期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹泻病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5结核1.462.5气管、支气管、肺部癌症1.322.3道路交通事故1.272.2心血管疾病的全科医学处置培训第3页不一样收入群体死亡病因次序心血管疾病的全科医学处置培训第4页心血管疾病的全科医学处置培训第5页心血管疾病的全科医学处置培训第6页预计全球死亡数冠心病：630万1100万（上升74.6%）脑卒中：440万770万（上升75%）致残100万心血管疾病的全科医学处置培训第7页二.心脑血管疾病流行病学特征心血管疾病的全科医学处置培训第8页冠心病脑卒中发病世界各国差异：

西方发病较高：芬兰匈牙利保加利亚美国发病较低：瑞典荷兰瑞士加拿大东方发病较高:日本中国发病较低:泰国印尼(一)、地域分布心血管疾病的全科医学处置培训第9页中国发病流行趋势北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族心血管疾病的全科医学处置培训第10页(二)、季节分布冬季>夏季冠心病12～2月频发

1月高峰脑卒中一年四季均可发病心血管疾病的全科医学处置培训第11页(三)、人群分布冠心病脑卒中年纪男>40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚，绝经后靠近男性随年纪增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男≈女男≈女心血管疾病的全科医学处置培训第12页三.心脑血管疾病常见危险原因心血管疾病的全科医学处置培训第13页不可干预：年纪性别遗传种族可干预：高血压高血脂糖尿病不良生活方式吸烟酗酒肥胖等心血管疾病的全科医学处置培训第14页（一）高血压Hypertension

高血压不论是稳定或不稳定，收缩期或舒张期，轻度或重度，在任何年纪、性别，都是冠心病和脑卒中最主要危险原因之一并可作为一个独立危险原因心血管疾病的全科医学处置培训第15页研究资料表明：SBP每↑10mmHg_冠心病危险性↑28%DBP每↑5mmHg__冠心病危险性↑24％SBP每↑10mmHg_脑卒中危险性↑54％●流行病学研究证实：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中发病率、及相对危险度已显著增高心血管疾病的全科医学处置培训第16页1999年WHO/ISH高血压指南标准分类SBPDBP理想<120<80正常<130<85正常高值130~13985~891级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110

收缩期高血压≥140<90成人高血压：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg心血管疾病的全科医学处置培训第17页2005年中国高血压防治指南标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥90

1级高血压（轻度）140~15990~99

2级高血压（中度）160~179100~109

3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90心血管疾病的全科医学处置培训第18页国内外心血管防治资料证实高血压与冠心病、脑卒中发病呈正相关高血压是引发脑卒中最主要原因我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平心血管疾病的全科医学处置培训第19页（二）吸烟Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛、心梗吸烟脑血流量↓脑动脉硬化，舒缩功效↓脑卒中血小板聚集↑血脂代谢紊乱：总胆固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑

心血管疾病的全科医学处置培训第20页研究表明吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年纪均与冠心病危险比值呈剂量反应关系吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全心血管疾病的全科医学处置培训第21页吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中

发病率和死亡率比较吸烟不吸烟冠心病2~31脑卒中21心血管疾病的全科医学处置培训第22页（三）血脂异常

Dyslipidemia总胆固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑载脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑极低密度脂蛋白（VLDL-C）↑载脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心脑血管疾病独立致病原因心血管疾病的全科医学处置培训第23页血脂与动脉粥样硬化关系亲密LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL损伤内膜单核细胞移至内膜下单核巨噬细胞吞噬OX-LDL结缔组织平滑肌细胞泡沫细胞脂质条纹粥样斑块心血管疾病的全科医学处置培训第24页血脂与动脉粥样硬化关系亲密粥样斑块破裂动脉内膜出血，溃疡促凝物质血栓形成血管管腔狭窄闭塞冠心病心肌梗死脑卒中（脑梗死）心血管疾病的全科医学处置培训第25页研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关胆固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超出此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病独立危险原因心血管疾病的全科医学处置培训第26页（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽全身血管病变微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明）

神经感觉障碍心血管疾病的全科医学处置培训第27页糖尿病细胞直接毒性作用各种蛋白质糖化作用糖化-LDL促进泡沫细胞糖化-HDL抑制转运胆固醇糖化纤维蛋白造成血管内皮细胞功效障碍动脉粥样硬化心血管疾病的全科医学处置培训第28页研究表明糖尿病患者不论性别、年纪,其心血管病发病率均高于非糖尿病者高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加相关糖尿病病人中冠心病、脑卒中危险性比血糖正常人大2倍心血管疾病的全科医学处置培训第29页（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>体重25%女>体重30%心血管疾病的全科医学处置培训第30页体重指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）体重过低

<18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.0心血管疾病的全科医学处置培训第31页腰围诊疗向心性肥胖指标大于分界点，考虑向心性肥胖性别分界点（cm）男性85女性80心血管疾病的全科医学处置培训第32页肥胖者摄入热量过多体力活动降低体重↑胆固醇↑胰岛素抵抗,血糖↑血压↑动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病心肌梗死心血管疾病的全科医学处置培训第33页前瞻性研究资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大危险性脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险原因呈正相关心血管疾病的全科医学处置培训第34页（六）代谢综合症个体中各种代谢异常情况集结存在现象糖尿病或糖调整受损高血压血脂紊乱全身或腹部肥胖高胰岛素血症伴胰岛素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血症高纤溶酶原激活抑制物心血管疾病的全科医学处置培训第35页具备以下4项组成成份中3项或全部者可诊疗代谢综合症:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)摘自中华糖尿病杂志

年第12卷第3期心血管疾病的全科医学处置培训第36页（七）其它原因OtherFactors遗传有家族史占40～60％体力活动不足不良生活方式高盐饮食高脂饮食酗酒心血管疾病的全科医学处置培训第37页四.心脑血管疾病三级预防心血管疾病的全科医学处置培训第38页（一）一级预防

PrimaryPrevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要伎俩1.合理饮食（1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食低脂——脂肪＜总热量30％低胆固醇——胆固醇＜300mg/日

（2）降低膳食脂肪，增加蛋白质摄入量

心血管疾病的全科医学处置培训第39页（3）限钠补钾：WHO提议：每人天天食盐5克我国居民摄盐量北方15～18克南方7～12克提议：1）降低烹调用盐，降低腌制食品

2）增加含钾食物（新鲜蔬菜、水果）

心血管疾病的全科医学处置培训第40页2、适量运动运动强度预计：170－年纪=适宜运动所到达心率最大目标心率=（220－年纪）×60~75%3.戒烟限酒4.主动治疗与本病相关疾病例：高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病心血管疾病的全科医学处置培训第41页5、

心理社会原因焦虑，惊慌，易怒等不良情绪→神经内分泌功效紊乱血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑突然心理应激，情绪剧变→血压↑，脑卒中心电生理紊乱，严重心律失常，猝死原有缺血性心脏病→心梗心血管疾病的全科医学处置培训第42页（二）二级预防

（SecondaryPrevention）临床前期，发病期预防指对已患心脑血管疾病病人，强调三早早发觉、早诊疗、早治疗心血管疾病的全科医学处置培训第43页二级预防标准继续落实、加强一级预防办法,增健壮康意识,培养健康行为(包含合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)采取简便、有效、安全、价廉药品,坚持长久、合理降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗消除心血管并发症其它易患原因,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症心血管疾病的全科医学处置培训第44页二级预防目标血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状保护靶器官免受损害兼顾其它危险原因治疗不发生或推迟并发症发生时间,提升生活质量,延长寿命心血管疾病的全科医学处置培训第45页二级预防防治办法

筛检疾病和防治：定时检测血压、血脂、血糖心血管疾病的全科医学处置培训第46页

高血压当前我国现实状况：三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低27%12%3%血压筛检对象（1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年（2）>25岁，每次就诊均测血压（3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血压家族史或其它危险原因：2~4次/年（5）高血压者：经常测心血管疾病的全科医学处置培训第47页防治办法

非药品治疗药品治疗：按危险分层，量化地预计预后心血管疾病的全科医学处置培训第48页高血压患者降压治疗标准由危险分层决定降压治疗低危：以改进生活方式为主，6个月后无效再给药品治疗中危：主动改进生活方式，观察数周后给药品治疗高危、极高危：马上给药品治疗，高危2级高血压以上可开启2种抗高血压药品治疗心血管疾病的全科医学处置培训第49页起始降压治疗血压（mmHg）其它危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因子不干预不干预改进生活方式几个月,若血压不控制则开始药品治疗改进生活方式数周,若血压不控制则开始药品治疗改进生活方式+马上药品治疗1-2个危险因子改进生活方式改进生活方式改进生活方式数周,若血压不控制则开始药品治疗改进生活方式数周,若血压不控制则开始药品治疗改进生活方式+马上药品治疗≥3个危险因子、MS、OD改进生活方式改进生活方式和考虑药品治疗改进生活方式+药品治疗改进生活方式+药品治疗改进生活方式+马上药品治疗糖尿病改进生活方式改进生活方式+药品治疗确诊心血管或肾脏疾病改进生活方式+马上药品治疗改进生活方式+马上药品治疗改进生活方式+马上药品治疗改进生活方式+马上药品治疗改进生活方式+马上药品治疗摘自《欧洲高血压指南》心血管疾病的全科医学处置培训第50页降压药品治疗利尿剂ß受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIATⅡ受体拮抗剂(ARB)ą受体阻滞剂其它（复合制剂）心血管疾病的全科医学处置培训第51页降压药品联适用药β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管担心素转换酶抑制剂α阻滞剂血管担心素受体拮抗剂心血管疾病的全科医学处置培训第52页降压治疗标准小剂量开始逐步加量适当联适用药如首选药品反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长期有效制剂，改进依从性，降低血压波动，更加好降低CVD危险和靶器官损害对糖尿病与/或肾功效不全者应及早应用降压药品达标治疗高血压是一终生性疾病，一旦确诊应坚持终生治疗心血管疾病的全科医学处置培训第53页不一样人群降压治疗目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至＜130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至＜130/85或120/80mmHg脑卒中：1、既往有脑血管史者血压＜140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160～180/90~105mmHg

急性脑出血，血压维持在150～160/90~100mmHg(一旦病情稳定血压控制在＜140/90mmHg)心血管疾病的全科医学处置培训第54页血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年（2）＞40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：最少1年1次（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：最少2~4次/年1次/3月）心血管疾病的全科医学处置培训第55页高血脂治疗非药品治疗药品治疗胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物心血管疾病的全科医学处置培训第56页NCEP-ATPⅢ胆固醇控制指南提议治疗目标：中危者---有两个或两个以上危险原因（内发生冠心病风险＞10-20%）目标：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心血管危险原因（内发生冠心病风险＞20%）目标：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者---确诊冠心病，合并各种危险原因（高血压，糖尿病，代谢综合症或严重未控制危险原因）（内发生冠心病风险＞30%）目标：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)心血管疾病的全科医学处置培训第57页ATPIII在不一样风险分组中开始生活方式干预和药品治疗LDL胆固醇水平风险分组LDL胆固醇目标开始生活方式干预考虑药品治疗高危：冠心病或相同风险疾病(风险>20%)<100mg/dl(可选择目标<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl时能够考虑药品治疗)中高危：两个或更多危险原因(风险10%~20%)<130mg/dl(可选择目标<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl时能够考虑药品治疗)中危：两个或更多危险原因(风险<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1个危险原因<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl时能够考虑药品治疗)心血管疾病的全科医学处置培训第58页3.

血糖筛检对象：有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或重复小产，早产，死胎，巨大儿生育史心血管疾病的全科医学处置培训第59页诊疗标准年中国糖尿病防治指南糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)心血管疾病的全科医学处置培训第60页糖尿病治疗药品磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮）双胍类（二甲双胍）ą-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙）胰岛素增敏剂（文迪雅）胰岛素心血管疾病的全科医学处置培训第61页糖尿病控制目标理想控制很好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血压（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/95心血管疾病的全科医学处置培训第62页警觉先兆症状高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕深入确诊检验方法：冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT

心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱改变，冠状造影脑卒中：脑CT、MRI防治办法降压、调脂，长久小剂量抗血小板聚集，药品治疗心血管疾病的全科医学处置培训第63页（三）三级预防

TertiaryPrevention临床预防，发病后期预防指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，降低疾病所造成不良后果、致残等，提升生活质量心血管疾病的全科医学处置培训第64页三级预防内容采取有效办法抢救高危患者,尤其是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提升抢救成功率,降低病残率重视并发症患者康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功效继续消除并发症易患原因,防治并发症复发或加重心血管疾病的全科医学处置培训第65页五.心脑血管疾病诊疗过程中全科医师职责专科治疗前工作专科治疗后工作心血管疾病的全科医学处置培训第66页专科治疗前工作对病人在整个医学谱中进行筛选，快速搜集信息并逻辑性很强地组织这些资料，判别病人全部主要问题。对于既往无心、脑血管疾病患者，亲密观察病情改变，随访，尽早作出正确诊疗；必要推荐至对应专科医生处进行深入诊疗治疗。已确诊心、脑血管疾病患者，应坚持随访，定时复诊。对于在治疗过程中重复发作或病情急变时，应随时请教授会诊或转相关医院心血管疾病的全科医学处置培训第67页未分化疾病症状胸痛头痛呼吸困难晕厥全方面分析病情仔细问询病史体检常规检验伎俩及早作出初步诊疗病情严重或不能确诊应及时转诊心血管疾病的全科医学处置培训第68页心源性经典心绞痛症状结合年纪、危险原因、症状严重、连续时间长、疑心肌梗死ECGECG运动试验ECG改变心肌酶谱改变转心内科冠脉造影及时转心脏专科PTCA或CABG心律失常心跳骤停现场抢救稳定后及时转诊肺、胸膜发烧、咳嗽等呼吸道症状胸片胸部CT转肺科皮肤、神经、肋骨肋软骨炎带状疱疹胸痛心血管疾病的全科医学处置培训第69页专科治疗后工作经专科医生诊疗确立或经专科治疗后病情稳定，病人出院回家，在小区和病人家庭中治疗，以后长时间后续治疗将继续由全科医生完成。应注意了解和统计病人在专科医生处治疗情况及结果包含诊疗意见和处理提议。在治疗中并应注意药品副反应及疾病合并症，随时调整改疗方案，并给予对应对症处理。在治疗中发觉新问题应马上与专科医生联络，反应病情改变并争取专科医生指导。

心血管疾病的全科医学处置培训第70页三早办法落实1.及早作出诊疗2.适时转诊3.严重病人现场抢救，待病情稳定后再转诊心血管疾病的全科医学处置培训第71页六、心脑血管疾病病人健康教育及康复医疗

心血管疾病的全科医学处置培训第72页（一）病人教育

1.健康生活教育养成良好生活习惯，劳逸结合，防止情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯心血管疾病的全科医学处置培训第73页防治教育1.普通常规教育，推荐科普读物，提升监测和防治水平，使患者主动介入自己健康管理中2.训练高血压患者和家眷学会测血压，方便及时了解服药疗效3.重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛发病4.及时有效控制相关疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）预防心脑血管病相互影响心血管疾病的全科医学处置培训第74页心理教育引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝说他们重视疾病，面对现实，勉励、提升对医嘱顺从性脑卒中—遗留不一样程度肢体瘫痪，功效障碍，语言障碍，常有消极、抑郁心肌梗死—恐惧、担心、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不妥、过早，致心脏破裂心血管疾病的全科医学处置培训第75页后续治疗和长久随访1.了解统计在专科治疗情况、疗效。（包含诊疗意见及处理提议），帮助病人熟悉所服用药品作用、副作用及注意事项2.帮助病人及家眷制订康复目标（1）康复目标个体化依据不一样年纪、职业、身份及不一样病情阶段，制订康复目标（2）依据疾病不一样阶段，循序渐进，促使体力、体能恢复3.严重病人需严密观察病情改变，预防心肌梗死再发或再次脑梗、脑出血，及时再次转专科心血管疾病的全科医学处置培训第76页（二）康复治疗脑卒中：脑梗发病后2~3天左右开始床边训练，脑出血1周左右酌情床边训练做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持后期康复：日常生活训练，功效训练（排尿，语言等）心血管疾病的全科医学处置培训第77页心肌梗死