压疮护理新进展医学知识宣讲

压疮护理新进展台山市人民医院外三科陈小茶压疮护理新进展医学知识宣讲1/63课堂目标1.掌握NPUAP压疮新定义；2.熟悉NPUAP压疮新分期；3压疮发生原因4.了解压疮影响原因、BradenScale评分表5.熟悉压疮评定6预防压疮误处7.了解湿性愈合理论压疮护理新进展医学知识宣讲2/63压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中重中之重，也是评价护理工作质量主要指标，也是护理学领域中难题。压疮护理新进展医学知识宣讲3/63名称演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa压力下连续受压2h以上组织永久性损伤压疮护理新进展医学知识宣讲4/63NPUAP压疮新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。NPUAP压疮新定义：

指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。压疮护理新进展医学知识宣讲5/63压疮特征发生在骨隆突部位因为受压引发深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不显著分布于溃疡床肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何压力源能够在数小时内发生压疮护理新进展医学知识宣讲6/63压疮分期NPUAP1998压疮分期NPUAP压疮分期依据伤口颜色（RYB）分压疮护理新进展医学知识宣讲7/63压疮Ⅰ~Ⅳ期压疮护理新进展医学知识宣讲8/63NPUAP1998压疮分期

（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但还未侵犯筋膜。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮护理新进展医学知识宣讲9/63NPUAP压疮分期可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable压疮护理新进展医学知识宣讲10/63

可疑深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或造成充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。深入描述（补充说明）在肤色较深个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖黑色伤口床进展可能更加快。足跟部是常见部位。这么伤口恶化很快，即使给予主动处理，病变可快速发展，致多层皮下组织暴露。压疮护理新进展医学知识宣讲11/63可疑深部组织损伤

患者照片

压疮护理新进展医学知识宣讲12/63

阶段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突处皮肤完整伴有压之不褪色不足红斑。深色皮肤可能无显著苍白改变，但其颜色可能与周围组织不一样。深入描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉。此阶段对于肤色较深个体可能难以判别。可表明“处于危险状态”。压疮护理新进展医学知识宣讲13/63Ⅰ期压疮剖面图和模型压疮护理新进展医学知识宣讲14/63

阶段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表现为一个浅开放性溃疡伴有粉红色伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整或破裂血清性水疱深入描述（补充说明）：表现为发亮或干燥表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑深部组织损伤压疮护理新进展医学知识宣讲15/63Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展医学知识宣讲16/63

阶段Ⅲ(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失深度不明确可能包含有潜行和隧道深入描述（补充说明）：此阶段压疮深度因解剖位置不一样而不一样鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露压疮护理新进展医学知识宣讲17/63Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展医学知识宣讲18/63阶段Ⅳ(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床一些部位有腐肉或焦痂经常有潜行或隧道深入描述（补充说明）：第四阶段压疮因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（比如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎能够直接看见或触及骨头/肌腱压疮护理新进展医学知识宣讲19/63Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展医学知识宣讲20/63

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）深入描述（补充说明）：只有去除足够多腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评定压疮真正深度、确定分期足跟处稳定焦痂（干、黏附紧密、完整但没有发红或者波动感）能够作为人体自然（生物学）覆盖而不被去除压疮护理新进展医学知识宣讲21/63不明确分期患者照片压疮护理新进展医学知识宣讲22/63依据伤口颜色

将压疮愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮护理新进展医学知识宣讲23/63压疮评定压疮局部情况压疮影响原因压疮危险原因评定量表（RiskAssessmentScale，RAS）压疮护理新进展医学知识宣讲24/63压疮局部评定1.压疮大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液量6.感染？7.疼痛？压疮护理新进展医学知识宣讲25/63统计

压疮部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997压疮护理新进展医学知识宣讲26/63压疮影响原因内在原因外在原因诱发原因营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势，移动病人技术，大小便失禁，个体社会状态和吸烟等压疮护理新进展医学知识宣讲27/63压疮危险原因—1.压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成关键是压力强度和连续时间,皮肤及其支持结构对压力耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围。压力与时间关系研究显示：低压长时间压迫造成组织危害＞高压短时间压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩、疤痕化、感染组织增加对压力敏感性。压疮护理新进展医学知识宣讲28/63压疮危险原因—2.剪切力引发压疮第2位原因，是施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平滑移动力量。当身体同一部位受到不一样方向作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引发组织相对移位，能切断较大区域小血管供给，造成组织氧张力下降，所以它比垂直方向压力更具危害。与体位关系亲密，发生在深部组织中。有试验证实，剪切力只要连续存在＞30min，即可造成深部组织不可逆损害。假如将受压部位血管比喻为水管话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

压疮护理新进展医学知识宣讲29/63压疮危险原因—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层，增加皮肤敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加紧组织代谢并增加氧需要量10%。摩擦力大小可被皮肤潮湿程度所改变，少许出汗摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮护理新进展医学知识宣讲30/63压疮三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层皮肤损伤表皮压疮护理新进展医学知识宣讲31/63压疮危险原因—4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤酸碱度改变→皮肤角质层屏障功效↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见原因：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮护理新进展医学知识宣讲32/63压疮危险原因评定假如事先做一个PU发生危险原因评定，凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU；采取办法只有38.2%会发生PU。Hibbs：已发生PU中95%是能够预防，而5%则属于不可防止。研究表明，应用压疮危险原因评定量表（RAS）RAS是简便最具预测能力方法。

压疮护理新进展医学知识宣讲33/63压疮危险原因评定量表（RAS）应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮护理新进展医学知识宣讲34/63NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体情况良好尚好虚弱非常差精神情况灵活冷漠混乱麻木活动力自由活动需帮助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶然经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下压疮护理新进展医学知识宣讲35/63WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超出中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年纪14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠2鼻饲2运动性限制3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药品治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4压疮护理新进展医学知识宣讲36/63什么是BradenScale？压疮护理新进展医学知识宣讲37/63Braden评分表（1988年）压疮护理新进展医学知识宣讲38/63BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床能够坐椅子偶然行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮护理新进展医学知识宣讲39/63BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取办法后，压疮发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛信度与效度检验，认为其是信度和效度很好压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提升了预防压疮有效性。压疮护理新进展医学知识宣讲40/63应用Ｂraden计分表预测及预防压疮护理研究

《中国实用护理杂志》第19卷第11期总第231期

蒋琪霞Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压办法,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家眷自理/自护技巧,尤其是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。压疮护理新进展医学知识宣讲41/63对压疮高危患者评定

钱瑞莲.解放军护理杂志..23期WhoWhatWhenWhereWhyWhichHowHowmuch八个“W”压疮护理新进展医学知识宣讲42/63美国皮肤护理规程①评定压疮危险原因②评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧防止骨突出处受压压疮护理新进展医学知识宣讲43/63传统伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮护理新进展医学知识宣讲44/63传统伤口处理方式缺点？压疮护理新进展医学知识宣讲45/63湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管生成,成纤维细胞和内皮细胞生长,角质细胞增殖。发挥了渗液主要作用,不粘连创面,防止再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面愈合提供了适宜环境。保留在创面中渗液→释放并激活各种酶和酶活化因子,渗液还能有效地维持细胞存活,促进各种生长因子释放,刺激细胞增殖。密闭状态下微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功效压疮护理新进展医学知识宣讲46/63湿性愈合优点调整创面氧张力，促进毛细血管形成。有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。促进各种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，防止新生肉芽组织再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。压疮护理新进展医学知识宣讲47/63当代敷料种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料压疮护理新进展医学知识宣讲48/63新型伤口敷料及产品伤口愈合过程需要选择各种伤口产品，不一样时期伤口需要选择不一样产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮护理新进展医学知识宣讲49/63压疮伤口护理压疮护理新进展医学知识宣讲50/63可疑深部组织损伤慎重处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家眷同意。明确可能存在深部损害。1.禁止强烈和快速清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.亲密观察伤口改变。压疮护理新进展医学知识宣讲51/63Ⅰ期压疮敷料选取透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改进局部供血供氧。2.降低摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值。4.维持适宜温度。压疮护理新进展医学知识宣讲52/63Ⅱ期压疮敷料选取1.未破小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多4.小溃疡

压疮护理新进展医学知识宣讲53/63Ⅲ-Ⅳ期压疮敷料选取存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵依据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口压疮护理新进展医学知识宣讲54/63不可分期压疮敷料选取有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，降低感染。坏死组织存在：1.影响伤口评定2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞爬行5.促进细菌生长6.产生臭味伤口清创是基本处理标准。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动