胃癌放射治疗鞠

胃癌放射治疗鞠第1页/共67页流行病学我国发病率是全世界发病最高的国家之一,42%的胃癌患者(2002)发生在中国；农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍；发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势第2页/共67页世界胃癌发病率（2005WHO）第3页/共67页胃癌的分期（AJCC7th2012.v2）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层*T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构第4页/共67页胃癌的分期（AJCC7th2012.v2）区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11-2个区域淋巴结有转移N23-6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a7-15个区域淋巴结有转移N3b16个或16个以上区域淋巴结有转移第5页/共67页胃癌的分期（AJCC7th2012.v2）远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化第6页/共67页临床分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1第7页/共67页贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁4sa.胃短4sb.网膜左4d.网膜右110.下胸部食管旁淋巴结111.膈上淋巴结第8页/共67页胃癌的治疗★根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗晚期胃癌化疗★化疗、放疗、介入治疗★姑息切除术：减少负荷，缓解症状第9页/共67页第10页/共67页胃癌术后预后（5年生存率—分期）研究组病例数分期IAIBIIIIIAIIIBIV西方国家Hundahl(美国)5016971563718115Siewert(德国)1654866955381716Wanebo(美国)183655029133亚洲研究Kim(韩国)1078393846946309Hayashi(日本)94095.877.751.230.114.86.2Morowaki(日本)146898.497.86548.335.515.9

詹友庆(中国)256186.858.728.47.6第11页/共67页胃癌的预后三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万）；三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）第12页/共67页中国医学科学院/中国协和医科大学王鑫,等.中华放射肿瘤学杂志,20:133,2011胃癌根治术后复发类型例数占全部患者比例(%)占复发患者比例(%)局部区域8227.656.6腹膜种植299.820.0腹腔内脏器(肝)227.415.2腹腔外部位3210.822.1定义为首次复发部位:145例(48.8%)第13页/共67页降低复发率提高生存率扩大手术范围？

辅助治疗？新辅助治疗?D2切除化疗放化疗？第14页/共67页放疗如何参与胃癌的治疗辅助治疗1、术前放疗

2、术中放疗

3、术后放疗单独治疗1、根治治疗

2、姑息放疗第15页/共67页胃癌的术后放疗第16页/共67页第17页/共67页SWOG9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。该试验入组对象为T3和(或)有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴性的手术切除后，603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组第18页/共67页1-5天1-4天1-3天1-5天1-5天RT前后：5-FU425mg/m2RT期间：5-FU400mg/m2RT：45Gy/25次范围：瘤床、吻合口/残胃、局部淋巴结N1-N2INT-0116治疗方案第19页/共67页

单纯手术术后放化疗P值病例数275281中位生存期27月36月0.0053年FSR31%48%〈0.001

3年OS41%50%〈0.005

中位复发时间

19月30月〈0.001局部复发率29%19%

INT-0116结果第20页/共67页尽管有学者认为试验中手术存在D0/D1/D2各种不同的处理，淋巴结清扫的标准也未进行良好的控制，造成的偏倚可能影响实验结果，但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性。也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究。第21页/共67页2004年INT0116更新了资料：中位随访7年，不仅证实了放化疗的获益，而且证实放化疗并没有产生长期毒性反应，2004年开始美国肿瘤临床学会(ASCO)提出中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准的治疗方案。第22页/共67页INT0116对美国胃癌治疗的影响KozakKR,etal.IJROBP,72:517-512,2008

SEER数据1995-200422982例病人INT-0116条件放疗从6.5%→13.3%,p<0.00017009例病人类似INT-0116条件放疗从15.4%→34.9%,p<0.0001第23页/共67页KimS,etal.IJROBP,63:1279-1285,2005第24页/共67页第25页/共67页随机D2根治术IB~IV期M0胃腺癌XP组顺铂

60mg/m2卡培他滨

2000mg/m2/d

x6cyclesXP/RT/XP组XP*2+Xeloda-CCRT*5+XP*2

ARTIST研究主要研究终点：3年DFS次要研究终点：安全性Leeetal.JCO.2011.39.1953第26页/共67页淋巴结阳性患者所有患者N+患者可能从术后同步放化疗中获益3年DFS78.2%3年DFS74.2%3年DFS77.5%3年DFS72.3%Leeetal.JCO.2011.39.1953结果显示:D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗，

但在N+组（86.5%LN+）同步放化疗优于单纯辅助化疗。第27页/共67页ARTISTtrial明确放化疗对D2术后降低局部区域复发的作用，最先出现的局部区域复发在

XP组明显高于

XPRT组

(13%v7%;P.0033)第28页/共67页结论:放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌DFS、OS建议：在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗。第29页/共67页胃癌根治术后同步化放疗结果例数分期手术化疗放疗总生存(%)≥III毒性Lim2004291IB-IVD25-FU/LV45Gy62(5)16%LRRYu,201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45Gy未放疗67.7(3)44.1Leong,201154IB-IVD15-FU+ECF45Gy61.6(2)66%Li,201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80(2)Boda,20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37vs67(2)Chang,2011120IB-IVD1+,R0-15-FU45Gy51(5)66%Leong200870T3-4/N+D2,R0-15-FU45Gy60.6(5)20%Jansen201031D1+,R0-1CAP+顺铂45GyNA22.3%Minn201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51vs65(5)61%≥2Otis201255IB-IVD25-FU/CAP45Gy44.5(5)Quero201252IB-IVD1/D25-FU3DCRT4550(5)第30页/共67页总结术后放疗适应症：1.<D2手术/R0，术后放化疗是标准治疗2.D2手术/非R0切除/脉管侵犯；3.D2手术淋巴结阳性;4.D2手术，手术大夫认为有局部高危因素第31页/共67页胃癌的术前放疗第32页/共67页第33页/共67页术前放疗的作用1、使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病例。2、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭塞，减少血行和淋巴途径扩散；3、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿瘤扩散。4、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从而减轻对人体的不利影响；第34页/共67页胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTCAMS/PUMC:入组条件（中科院）RTDose:40Gy/20f

组织学证实

<65岁无远处转移一般状态好，能耐受手术重要器官功能正常ZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998第35页/共67页CAMS/PUMC:总生存率(全组病人)放疗+手术单纯手术P5-yOS30.1%22.3%0.00910-yOS19.8%13.3%0.009胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998第36页/共67页CAMS/PUMC:生存率(不能手术切除病人)放疗+手术单纯手术P中位7mon4mon0.0081-yOS22.2%10.7%0.008胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998第37页/共67页CAMS/PUMC:手术结果(提高R0切除)放疗+手术单纯手术P(n=171)(n=199)切除率153(89.5%)158(79.4%)<0.01根治性(R0)137(80.1%)123(61.8%)<0.001姑息性手术16(9.4%)35(17.6%)<0.025探查术18(10.5%)41(20.6%)<0.01残胃阳性8(4.7%)8(4.0%)<0.75

ZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998第38页/共67页CAMS/PUMC:手术结果：降低临床分期

RT+S单纯手术P(n=171)(n=199)T11(0.6%)T222(12.9%)9(4.5%)T379(46.2)88(44.2)T469(40.3)102(51.3)<0.001第39页/共67页CAMS/PUMC:降低淋巴结阳性率RT+S单纯手术P(n=171)(n=199)淋巴结阳性例数(总病人数)110(64.3)169(84.9)0.001淋巴结阳性数(总375of1486900of25650.0001淋巴结数)(25.2%)(35.1%)

第40页/共67页CAMS/PUMC:并发症RT+S单纯手术P(n=171)(n=199)手术死亡率1(0.6)5(2.5)>0.05吻合口瘘3(1.8)8(4.0)0.2

第41页/共67页术前放化疗与单纯手术对比研究研究病例数CRT

3年OS

%

pWalsh(1996)11345Gy/5FU/DDP3260.01CALGB9781(2008)5650Gy/5FU/DDP39160.008CRTS第42页/共67页可切除胃癌术前同步化放疗II期临床LowyAM,etal.AnnSurgOncol,8:519-524,2001,AjaniJA,etal.JCO,22:2774-2780,2004AjaniJA,etal.JCO,23:1237-1244,2005,AjaniJA,etal.JCO,24:3953-3958,2006年例数分期化疗放疗R0pCR中位生存Lowy200124可切除5-FU45GyBoost10Gy83%11%Ajani200434可切除5-FU+Cisplatin45Gy70%30%33.7monAjani200541可切除5-FU+Taxol45Gy78%20%NotReachedAjani(RTOG)200643T2-3N0-15-FU+Taxol45Gy63%26%23月第43页/共67页第44页/共67页第45页/共67页术前放疗总结术前放疗能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者达到PCR，NCCN推荐：T2及以上，N+患者，外科医生评价切除有困难者，均应行术前放疗。第46页/共67页

谢谢！第47页/共67页48术前、术后放疗的范围第48页/共67页

直接侵犯1、近端肿瘤：

左膈、前腹壁、肝下面;

向后可侵犯腹腔动脉、胰体（前上部）、大动脉、肋膈角。2、远端肿瘤：

向后—侵犯胰头或肝门结构;

向下—侵犯横结肠系膜和结肠。第49页/共67页

直接侵犯3、胃体肿瘤：向前—侵犯前腹壁或肝;

侧面—侵犯胃脾韧带或脾;

向后—侵犯胰体、尾;

向上—侵犯胃脾韧带或小网膜;

向下—侵犯横结肠、肠系膜或大网膜。第50页/共67页

淋巴扩散

N1淋巴结：胃大小弯和胃周，但在胃切除术时被切除；

N2淋巴结：胃左动脉淋巴结、肝动脉、腹腔动脉、脾动脉；

N3淋巴结：肝十二指肠、胰腺周围、肠系膜根部淋巴结；

N4淋巴结：大动脉周围、结肠中部淋巴结第51页/共67页贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁4sa.胃短4sb.网膜左4d.网膜右110.下胸部食管旁淋巴结111.膈上淋巴结第52页/共67页胃食管交界以外的胃体近端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区第53页/共67页胃体中1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区第54页/共67页胃体远端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区第55页/共67页对于GEJ肿瘤，根据肿瘤的位置不同分为三型：1型：肿瘤中心位于食管胃交界1cm以上；2型：肿瘤中心位于食管胃交界上1cm以内，下2cm以内；3型：肿瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以内。第56页/共67页胃食管交界癌（1型）相应的预防照射淋巴结区第57页/共67页胃食管交界癌（2型）相应的预防照射淋巴结区第58页/共67页胃食管交界癌（3型）相应的预防照射淋巴结区第59页/共67页第60页/共67页治疗计划：剂量限制性器官的耐受量