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附件一：泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表出生姓名 性别年月参保单位一寸彩色照片（社区）社会保障号码（身份证号码）住院时间 治疗医院 住院号病情简介患者签名：申请病种名称门诊定点医院名称 年 月 日精品文档交流病情摘要：医保医师意见：确诊病种名称：医并发症情况：院审核科主任意见：情况院医保办意见：

医保医师签名：年 月 日科主任签名：年 月 日（盖章）负责人签字：年 月 日医保 确诊病种名称：经办机 并发症情况：构评审 主任委员签名：委员 （盖章）会意 年 月 日见注：此表一式2份，医疗保险经办机构、定点医院各 1份。精品文档交流【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注， 我将一如既往为您服务】精品文档交流

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