持续缓解根除炎症

持续缓解根除炎症第1页，共53页，2023年，2月20日，星期一益赛普联合MTX治疗

活动性RA的疗效和对骨代谢影响的开放、多中心临床研究（ReABLE）中国第一个以放射学为主要观察终点的临床研究第2页，共53页，2023年，2月20日，星期一试验目的评价益赛普联合MTX治疗活动性RA52周的临床疗效及安全性影像学改变

骨代谢的影响

第3页，共53页，2023年，2月20日，星期一试验设计开放、3个中心（IV期临床试验）北京协和医院北京大学第一医院白求恩国际和平医院共30例RA;益赛普+MTX联合治疗益赛普25mgBIW＋MTX15mg/周基线4周12周24周36周52周第4页，共53页，2023年，2月20日，星期一受试对象的主要入选标准符合1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准病程≥6月在筛选期和基线期肿胀关节数(SJC)≥6(计数66个关节)压痛关节数(TJC)≥8(计数68个关节)ESR≥28mm/h,或者CRP≥20mg/L第5页，共53页，2023年，2月20日，星期一研究对象基线无差异项目数值性别男性6例,女性24例年龄(岁;均值±SD;范围)49.4±12.0(28~70)病程(年;均值±SD;范围)6.6±5.8(1~30)中位病程66月基线DAS28(±SD;范围)6.4±0.6(5.2~7.7)肿胀关节数(均值±SD,范围)14.1±6.9(4~26)压痛关节数(均值±SD,范围)27.1±14.1(8~58)HAQ平均值(±SD)1.25±0.52第6页，共53页，2023年，2月20日，星期一ACR疗效达标率患者百分比40%第7页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR反应率患者百分比第8页，共53页，2023年，2月20日，星期一DAS28临床缓解和低活动度比例患者百分比第9页，共53页，2023年，2月20日，星期一无关节压痛、关节肿胀的病例患者例数患者百分比第10页，共53页，2023年，2月20日，星期一益赛普联合MTX抑制中重度活动性RA骨破坏放射学骨侵蚀评分放射学关节腔狭窄评分骨侵蚀评分均值关节腔狭窄评分均值P>0.05第24周和第52周放射学无进展(ΔTSS≤0.5)的患者比例分别为66.7/%和74.1%

P>0.05N=27例N=27例第11页，共53页，2023年，2月20日，星期一双手MRI滑膜炎变化值例数（人）： 12 17 1ns不同缓解程度患者在滑膜炎上均有减轻第12页，共53页，2023年，2月20日，星期一双手MRI骨髓水肿变化值ns例数（人）： 12171不论缓解程度如何，治疗后骨水肿均有不同程度的减轻第13页，共53页，2023年，2月20日，星期一双手MRI骨侵蚀变化值例数（人）： 12 17 1ns双手MRI最值460分第14页，共53页，2023年，2月20日，星期一健康评估问卷(HAQ)评分HAQ平均值第15页，共53页，2023年，2月20日，星期一关节功能改善：HAQ≤0.5的患者比例患者百分比基线HAQ平均值:1.25±0.52第16页，共53页，2023年，2月20日，星期一不良事件注射局部皮肤红、硬结、痒：5例上呼吸道感染：5例肺炎、面部红斑和头痛：1例(轻度)肝功能异常：3例第17页，共53页，2023年，2月20日，星期一结论：坚持规范治疗，患者受益更多益赛普联合MTX规范治疗中重度活动性RA，有较好的临床疗效益赛普联合MTX规范治疗，可以有效抑制中重度活动性RA骨破坏的进展，第24周即可显示此作用，并持续到52周MRI显示益赛普联合MTX规范治疗，对RA滑膜炎、骨髓水肿有明显的抑制作用益赛普联合MTX规范治疗一年安全性良好第18页，共53页，2023年，2月20日，星期一解读ReABLE第19页，共53页，2023年，2月20日，星期一讨论RA治疗的目标和策略是什么？达到临床缓解后该怎么办？第20页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.1265322010年5月第21页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

第二条：RA治疗目标和策略Treatmentshouldbeaimedatreachingatargetofremissionorlowdiseaseactivityassoonaspossibleineverypatient;aslongasthetargethasnotbeenreached,treatmentshouldbeadjustedbyfrequent(every1–3months)andstrictmonitoringRA治疗应在尽可能短的时间内达到缓解或低度活动。只要未能达标，就要调整治疗方案（每1-3月），并严格监测随访。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第22页，共53页，2023年，2月20日，星期一“RA治疗要达到临床缓解”已经成为共识在2008年EULAR会议上对1001位医生，进行调研的结果分析。67.9%的风湿专科医生，42.7%非风湿专科医生认为RA治疗的目标是缓解。达到缓解的时间为12-14周。MonikaSchoels,etal.AnnRheumDis2010;69:575–5第23页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

第七条，使用生物制剂IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstDMARDstrategy,additionofabiologicalDMARDshouldbeconsideredwhenpoorprognosticfactorsarepresent;intheabsenceofpoorprognosticfactors,switchingtoanothersyntheticDMARDstrategyshouldbeconsidered一种DMARD没有达到临床缓解，并伴有预后不良因素，应改用生物制剂。如果没有预后不良因素，转换成另一种传统DMRADJosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第24页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

预后不良因素高滴度的自身抗体，如RF，抗CCP疾病高活动度（DAS/DAS28)以及ESR、CRP（高滴度）很早发现骨侵蚀JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第25页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

第十四条，联合生物制剂DMARDnaïvepatientswithpoorprognosticmarkersmightbeconsideredforcombinationtherapyofMTXplusabiologicalagent有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第26页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

第八条，首选TNF拮抗剂InpatientsrespondinginsufficientlytoMTXand/orothersyntheticDMARDswithorwithoutGCs,biologicalDMARDsshouldbestarted*;currentpracticewouldbetostartaTNFinhibitor(adalimumab,certolizumab,etanercept,golimumab,infliximab)†whichshouldbecombinedwithMTX*无论是否联用激素，MTX和/或其他传统DMARD疗效不佳，应开始使用生物制剂，应首选TNF拮抗剂应联合MTX。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第27页，共53页，2023年，2月20日，星期一ACR疗效达标率患者百分比40%第28页，共53页，2023年，2月20日，星期一ReABLE提示坚持规范治疗、病人持久获益患者百分比EULAR反应率患者百分比临床缓解和低活动度关节无压痛、关节无肿胀患者HAQ变化情况第29页，共53页，2023年，2月20日，星期一坚持规范治疗，47%患者达到ACR50n=231,ETN+MTXArthurKavanaugh,et,al.2007ACR,poster30579RA患者12周达到ACR20,未达ACR50，坚持规范治疗，24周37(47%)达到ACR50，达到ACR50患者，52周有84%继续维持ACR50第30页，共53页，2023年，2月20日，星期一坚持规范治疗，51%患者达到ACR70ArthurKavanaugh,et,al.2007ACR,poster305n=231,ETN+MTX45RA患者12周达ACR50，未达ACR70，24周23(51%)达到ACR70，达到ACR70患者，52周有83%继续维持ACR70第31页，共53页，2023年，2月20日，星期一生物制剂治疗RA3月时间够了吗？挪威患者登记数据库NOR-DMARD入组标准:第一次接受生物制剂治疗的RA患者有第3月、第6月随访数据N=876;依那西普:41%,阿达木:29%,英夫利昔:23%,

利妥昔:6%,阿贝西普:1%平均年龄:52.4±13.1岁,女性:74.9%平均病程:11.9±9.2年 DAS28（ESR）UhligT,etal.ACR2009.PresentNo:1018.第32页，共53页，2023年，2月20日，星期一3月中等应答组在第6月51%成为优良应答率3月6月3月6月3月6月UhligT,etal.ACR2009.PresentNo:1018.第33页，共53页，2023年，2月20日，星期一讨论RA治疗的目标和策略是什么？达到临床缓解后该怎么办？第34页，共53页，2023年，2月20日，星期一达标治疗的国际专家建议2010年3月JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第35页，共53页，2023年，2月20日，星期一十点建议JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第36页，共53页，2023年，2月20日，星期一第八条，达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者病情稳定在这一目标水平。一旦患者的病情得到控制并且达到了理想的目标水平，例如病情得到缓解，则应在随后的治疗中争取维持在这一疾病缓解状态（III级证据）。首先，只有病情的持续缓解才能有效地阻止关节的进一步损害；其次，疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的进程。临床缓解要维持12个月。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第37页，共53页，2023年，2月20日，星期一第八条，达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者病情稳定在这一目标水平。对于传统DMARD或生物制剂而言，即使是减少药物剂量或延长用药间隔时间都应十分慎重，更不用说停药了。因为在患者达到缓解并停用DMARD药物后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。对于生物制剂来说，目前尚无类似的研究。JosefSSmolenetal.AnnRheumDis201069:631-637第38页，共53页，2023年，2月20日，星期一EULAR2010治疗RA的15条建议

第十二条，药物减量策略Ifapatientisinpersistentremission,afterhavingtaperedGCs,onecanconsidertaperingbiologicalDMARDs‡,especiallyifthistreatmentiscombinedwithasyntheticDMARD如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时JosefSSmolenetal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.126532第39页，共53页，2023年，2月20日，星期一BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第40页，共53页，2023年，2月20日，星期一试验病人入选标准横断面病例对照研究TNF拮抗剂联合MTX（联合组），n=50MTX联合DMARDs组，n=50病人入组条件ACR1987分类标准年龄≥18岁疾病处于缓解，DAS28＜2.6在最近6个月没有复发最近6个月治疗稳定没有改变治疗的迹象BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第41页，共53页，2023年，2月20日，星期一病人基线情况BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第42页，共53页，2023年，2月20日，星期一临床和影像学缓解定义临床缓解DAS28＜2.6影像学缓解灰阶超声滑膜炎评分=0（greyscalesynovitisscore，GS）能量多普勒活动性评分=0（powerDoppleractivityscore,PD）BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第43页，共53页，2023年，2月20日，星期一影像学评分系统能量多普勒评分系统0正常或轻微血管增生1轻度充血,2中度充血

3显著血管充血.灰阶超声滑膜炎评分0没有滑膜肥厚1轻度滑膜肥厚2中度滑膜肥厚3严重滑膜肥厚BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第44页，共53页，2023年，2月20日，星期一临床缓解RA患者影像学有进展TNF拮抗剂联合组n=50DMARDs联合组n=50PGS>088%82%NSPD>043%58%NS两组均达到临床缓解，即关节肿胀数=0，关节压痛数=0BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第45页，共53页，2023年，2月20日，星期一滑膜炎评分与疾病病程成正相关ρ=0.3p=0.011BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922此结果仅限于TNFBA联合MTX治疗组，DMARDs组无此关系第46页，共53页，2023年，2月20日，星期一滑膜炎评分与TNF拮抗剂联合治疗组的缓解时间和病程有关，与DMARDs无关疾病病程用药缓解时间TNF拮抗剂联合MTX用药组ρ=0.3（p=0.011）ρ=-0.3（p=0.005）DMARDs联合用药组ρ=0.1（p=0.412）ρ=0.1（p=0.307）滑膜炎评分在不同治疗组中疾病病程和用药缓解时间的相关性BenazirSaleem,etal.A&R200960(7),1915–1922第47页，共53页，2023年，2月20日，星期一益赛普联合MTX抑制中重度活动性RA骨破坏放射学骨侵蚀评分放射