腹腔镜下全子宫切除术护理查房

腹腔镜下全子宫切除术--护理查房

各位领导，护士长及同仁们下午好！今天，是我们妇科36床胡瑞金患者进行的护理查房，此次查房的目的是讨论患者术前、术中护理问题，了解巡回护士对病人术中护理问题的评估、护理计划是否完整及落实过程中可能存在的薄弱环节及意外情况进行讨论。目录CONTENTS04手术准备02手术适应症、禁忌症01腹腔镜全宫切发展优势03患者相关资料06手术相关护理诊断与措施05手术步骤、手术配合切口小合并症较低术后需镇痛的机会较少可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围发展优势腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。（子宫从阴道取出，避免旋切，减少种植的几率）腹腔镜全子宫切除术（TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成腹腔镜次全子宫切除术（LSH）指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（LIH）指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。腹腔镜子宫全切常见手术方式子宫多发性肌瘤、子宫腺肌症子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（功血）或不典型增生子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变手术适应症全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。粘连的程度：若致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术更安全晚期妇科恶性肿瘤子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑手术禁忌症患者相关资料姓名：胡瑞金性别：女年龄：47岁科别：妇科床号：36床住院号：316803婚姻状况：已婚，已结扎20年余过敏史：无主诉：月经量增多半年余现病史：因月经量增多半年余于2019年9月15日09时15分入院门诊B超示：子宫内膜厚10mm,盆腔积液妇检：专科检查：外阴已婚已产式，引道通畅，暗红色分泌物，量不多，未见血块，宫颈直径3cm，轻度糜烂，妇检：宫体前位，月7*6*5cm大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。既往史：既往体健，结扎20余年，患者20余年前外院发现有结核性胸膜炎(自诉已治愈，具体患者叙述不清），有输血史。患者相关资料患者相关资料体格检查：T36.3℃P94次⁄分R20次⁄分BP106⁄54㎜Hg，神清，贫血面容，巩膜苍白，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。臀部及左下肢可见大小分别为1cm及2cm的疖肿，周围皮肤发红。患者相关资料辅助检查：2019年5月22日我院【宫内膜】：子宫内膜呈增生期样改变伴多发性息肉形成。2019年7月29日我院彩超提示：内膜厚10mm，盆腔积液。2019年9月15日我院血常规（主要化验）：HGB：76g/L。胸片、心电图未见明显异常。患者相关资料诊断：1.子宫内膜息肉2.中度贫血3.腿部疖4.臀部疖拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+双侧输卵管切除麻醉方式：全身麻醉患者相关资料患者于2019年9月15日9:00在全麻插管下行腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术，术前做好病人心理护理，了解病人一般情况，有无特殊要求并做好相应处理手术准备物品准备：无菌包：常规妇科腔镜（5~10mmTrocar、镜头、转换帽、分离钳、双极电凝钳及连接线、单极电凝及连接线、弹簧钳、腔镜持针器、举宫杯器械等）、超声刀+超声刀连接线腹式子宫包、人流包、脸盆、手术衣、敷料包一次性物品：11#刀片、保护套、切口贴、纱布块、纱条、吸引连接管、冲水皮管、透明质酸钠、3-0可吸收线、2-0倒刺线、止血纱、三角针、手套等手术准备病人准备：行上肢静脉穿刺，麻醉后病人头低脚高截石卧位。脚托垫软垫、（消毒前注意尿管贴住大腿内侧）器械：腔镜平台及配套光源、传导系统（包括摄像监视系统、冷光源）、二氧化碳气腹装置、超声刀、高频电刀环境准备：术前手术间温度24—26℃湿度50%—60%手术步骤1、体位平卧截石位术中调整为头低足高截石位手术步骤2、麻醉3、放置举宫杯全身麻醉常规消毒铺巾，留置尿管，窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈，根据宫颈的大小选择并正确安放型号适当的举宫杯，使宫腔内操作杆达到功底部手术步骤4、选择穿刺地点5、离断附件6、分离膀胱宫颈间隙于下腹部做四个穿刺孔，置入手术器械举起子宫探及子宫及附件用手术闭合系统距宫角2厘米处切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，附件切除者直接凝切双测骨盆漏斗韧带，切断卵巢来源的子宫供血用弯钳顺着同一方向剪开并提起膀胱腹膜反折切宫颈间隙组织，闭合系统下推膀胱至宫颈外口以1cm左右，用剪刀分离，游离宫旁疏松组织暴露双侧子宫上行支，闭合系统直接在子宫峡部于宫角中间处钳夹子宫血管并电凝切断手术步骤7、离断骶、主韧带8、离断阴道穹隆9、缝合阴道残端用闭合系统紧靠宫颈切断子宫底主韧带同法处理主韧带用电凝勾沿阴道穹隆部环形切断阴道壁，取出举宫器，经阴道取出子宫如子宫过大粉碎后再取出。用自制球形手套放入阴道内，防止腹腔内气体泄漏腹腔镜下用可吸收倒刺线连续缝合阴道残端手术步骤10、检查盆腔11、缝合切口生理盐水冲洗盆腔，创面彻底止血，检查输尿管有蠕动且无扩张，用止血纱布覆盖创面取出阴道橡胶手套，排空腹腔内二氧化碳，撤除内镜器械。用可吸收缝线缝合切口，贴好服帖手术步骤手术配合（巡回）做好手术室清洁，整洁。调节好室温、湿度(温度24°湿度在509％)接病人入室，注意保暖，进行三方核查，建立静脉通路。保持输液通畅，密切观察生命体征变化。。协助麻醉医生进行全身麻醉。协助医生穿手术衣，严格执行无菌操作技术，密切注意手术进程，根据手术需要调节灯光，及时提供上台需要，完善各项手术记录单。标本取出后，与主刀医生、器械护士、巡回护士共同核对标本名称，家属过目签字，浸泡病理送检术毕，与器械护士共同清点术中纱布，器械，缝针等物品。患者生命体征平稳，手术顺利，麻醉清醒，送回病房，与病房护士做好床头交接手术配合（器械）熟练掌握腹腔镜操作方法及流程提前30分钟刷手上台，检查器械完整性及是否处于功能状态，协助医生铺巾，器械排列有序协助医生与巡回护士连接好腹腔镜镜头，冷光源，电钩导线及气腹管线。根据手术需要传递器械，管理好手术台各类器械、针、敷料，做到心中有数，及时清理器械血迹。术毕缝合皮肤，处理器械。手术相关护理诊断与措施焦虑恐惧：不能预测疾病的性质，陌生的手术环境有关有压疮的危险：与体位、手术时间长有关潜在皮肤受损的可能：与术中电刀使用有关生命体征异常：与手术麻醉有关有感染的危险：与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关术中异物残留的的危险：与手术前物品请点、手术中物品添加计数有关潜在在性神经损伤的可能:与术中体位摆放有关焦虑恐惧：不能预测疾病的性质，陌生的手术环境有关01预期目标：患者情绪稳定，积极配合手术治疗1、做好术前访视与患者交流时态度和蔼，展示手术使环境的图片语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁2、仔细了解患者及家属对疾病的手术的认知程度，了解患者的心理状况，加强于患者及家属之间的沟通3、到门口迎接病人始终陪伴病人左右，再次向病人介绍手术室环境，手术医生护士注意保暖，多与其交流，关心安慰病人，帮助患者树立战胜疾病的信心，密切观察病人生命体征4、患者接到手术时候热情接待患者，提供舒适的环境，减少不必要的压力刺激5、介绍类似疾病成功恢复的案例，增强疾病恢复的信心护理评价：通过以上护理措施患者对手术及麻醉知识有所了解减轻焦虑能积极地配合手术治疗

手术相关护理诊断与措施潜在皮肤受损的可能：与术中电刀使用有关02预期目标：患者皮肤完好1、术前应去除患者的金属的物品，有假牙的应取下2、术前检查高频电刀的性能完好方可使用3、将患者四肢用包布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床，电刀负极板黏贴在患者大腿、臀部等肌肉丰富无毛的地方，负根板与者接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落4、本中使用的器械不可堆放在切口的周围用后应及时收回擦干血迹5、消毒用的碘伏纱条不宜太湿，以免弄湿垫单，如不慎弄湿，应加盖垫单6、术毕搬动患者时，动作轻柔，给予适当的支托，注意保护伤口护理评价：患者皮肤完整手术相关护理诊断与措施生命体征异常：与手术麻醉有关03预期目标：生命体征平稳，循环稳定1）妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动,观察3-5分钟如血压改变不明显,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生。2）保持输液通畅，根据病情调节输液速度3）保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管4）保持各种管道通畅，引流袋应低于引流平面。护理评价：患者生命体征平稳，循环稳定。手术相关护理诊断与措施有感染的危险：与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关04预期目标：患者未发生感染1、严格监督手术人员外科手消毒程序2、严格执行手术中无菌技术操作：手术器械台上视为无菌，器械台边缘以下为有菌，周围人员不可触及；无菌操作时手术人员应面向无菌区；限制参观人数2人；3、手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合4、手术安排原则：先做无菌手术在做污染手术护理评价：患者切口愈合良好，未发生感染手术相关护理诊断与措施术中异物残留的的危险：与手术前物品请点、手术中物品添加计数有关05预期目标：无异物残留1、器械护士提前30分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性2、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录3、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向4、术中添加的物品，必须有巡回护士完成和记录5、关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹6、特殊：子宫取出后腹膜缝合后，台下举宫医生阴道内塞入一块碘伏纱布。返回病房后医生自行取出。护理评价：器械、物品清点正确，无异物残留手术相关护理诊断与措施潜在性神经损伤的可能:与术中体位摆放有关。06手术相关护理诊断与措施预期目标：:患者术后来觉身体不适。1、帮助患者取截石位，双腿外展夹角应小于90度，防止过度外展损伤。2、双下肢摆放时，注意避免肢体、腓总神经受压等引起的损伤。3、骨隆突出使用软垫加以保护，身体部位不可直接与金属床接触。4、长时间手术时应注意观察远端的脉搏，皮肤颜色和有无水肿。护理评价：患者四肢活动自如，未觉有不适。

注意事项1.术中注意无菌操作，接触阴道残端的器械和物品应视为污染，分开放置，不能在使用。2.推离膀胱时注意观察尿液，如出现血尿，应及时告知医生。3.使用器械前后，清点器械上的螺钉，确认数目。4.标本取出后要妥善保管，需送检部分用10％福尔马林固定，