超声技术之产科测量篇

超声技术之产科测量篇第1页/共102页第2页/共102页第3页/共102页序言→超声专业是一项技术+学术的专业，二者缺一不可，其中技术是基础。→测量是每个超声医师每天都要做的工作，但是由于没有规范，参考系不统一，往往不同的人会得到不同的测量结果。→那到底怎样是相对正确的呢？第4页/共102页→国内都是医学专家，而非专业的超声技师。技术和手法，也就是超声医学基础的东西，有时被忽略了。→这点国外就有优势。他们有规范的技术培训，有专门的考试，有专业的技师，负责技术这方面的科研及工作。所以，技术上比我们规范，比我们成熟，有的地方比我们先进。第5页/共102页第6页/共102页胎儿测量→源自：国际超声医学名著丛书-《ATLASOFULTRASOUNDMEASUREMENTS》

（第2版）-作者：BarryB.Goldberg-主译:张缙熙→幻灯制作：东莞东华医院吴向东2011第7页/共102页标准→为了制定产科超声指南，由美国三个组织机构进行了一系列的检查以确定产科超声检查的最低标准。→美国妇产科协会（ACOG）出版了关于产科超声检查标准的技术要求。→美国医学超声研究机构（AIUM）参照先前的指南并出版了“产前产科超声检查实施指南”。第8页/共102页早期妊娠

产科测量第9页/共102页☆顶臀长（CRL）→超声测量顶臀长最早是1973由Robinson提出的。这个方法被认为是估计孕龄最精确的方法。→目前大多数超声设备使用的通过顶臀长确定孕龄的公式和表格，是由Hadlock等发表的。→妊娠龄（d）=CRL（mm）+42

妊娠龄（周）=CRL（mm）+6.5第10页/共102页→经阴道超声的出现可以观察并测量胚胎直径在2mm以上时的顶臀长。→胚胎的心脏跳动开始于5.5-6.5周（顶臀长：1.5-3.0mm）。因此，在心脏的腔室开始形成之前就可以观察胚胎是否存活。→如果顶臀长可以确定，则胎儿心脏的活动应该可以确定。应用经阴道超声，在顶臀长为5mm时若没有发现心脏的活动，则基本上可以确定胚胎死亡。第11页/共102页→2.0-3.0mm的胚胎相对较直，测量是沿着胚胎的最大径进行的。→孕6周时胚胎成为“C”形，超声测量的是从颈部到臀部（4.0mm)。→孕8周时，就可以测量真正的顶臀长。尽管孕7.5周时可以观察到胚胎的反射性活动，但是胚胎的自发性活动则是开始于8-9周。第12页/共102页测量顶臀长时须注意的问题→在测量顶臀长时，胚胎通常静止于脊柱后凸的状态，这时测量会使测量值偏小。在胎儿活动时，脊柱则可以伸直，此时测量顶臀长可以得到较为精确的数据。→顶臀长≠顶股长。→适用于孕7~12周。→测量时不能包括肢体或卵黄囊。第13页/共102页☆胚胎心率（EHR）→确定妊娠头3个月的心率可为存活的胚胎提供额外的预后信息。→胚胎心率慢与妊娠早期自然流产危险性增加有关。心率慢的胚胎发生心脏、染色体和其他异常的风险是心率正常胚胎的2倍。→胚胎=6周，心率慢定义为<100次/min；胚胎6-7周，心率慢定义为<120次/min。第14页/共102页☆妊娠囊平均直径（MSD）→最初的妊娠囊测量值是由Hellman等在1969年使用经腹方法获得。由Daya等在1991年使用经阴道制作了较新近的图表。→以前没有详细说明测量妊娠囊的准确部位，也没有说明使用妊娠囊的平均直径还是最长径。→现在明确规定了使用妊娠囊平均直径。光标应放在妊娠囊的内缘到对侧的内缘，测量其宽度、长度和前后径。第15页/共102页→应用经腹部超声：当妊娠囊的平均直径达到25mm的时候，胎儿的极性应该可以确定。→应用经阴道超声：观察到胎芽的时间应比经腹超声早一周；胎儿的极性在妊娠囊直径16mm的时候可以确定。→妊娠龄（d）=妊娠囊平均直径（mm）+30；妊娠龄（周）=妊娠囊最大直径（cm）+3。第16页/共102页测量妊娠囊直径须注意的问题→测量内缘到内缘的距离。→长、宽、高相加，然后除以3。→当可以测量顶臀长时，应采用顶臀长来估计孕龄而不是平均妊娠囊直径。第17页/共102页☆妊娠囊大小-顶臀长差→比较平均妊娠囊直径和顶臀长之差可以为作为确定预后的指标。→Dickey等报道，当平均妊娠囊直径和顶臀长之间的差距在小于5mm时、5-7.9mm和大于8mm时，妊娠失败的几率分别为80%、26.5%和10.6%。→这种小囊综合征通常容易发生在核染色质正常的胎儿。第18页/共102页→妊娠囊平均直径和顶臀长之差<5mm与胚胎不良结局有关，这一点毫无疑义。→妊娠超过9周，不应计算妊娠囊平均直径和顶臀长之差。第19页/共102页☆人绒毛膜促性腺激素（HCG）

数值与超声的关系→涉及到早期妊娠超声所见与HCG值之间关系的文献及结论相当混乱……（标准不同：第1、2、3个IRP；不同厂商对于试剂的使用制订了不同的鉴别值；血清样本中HCG至少存在5种主要变化）→正常妊娠期间，有代表性的HCG范围如图所示，这是针对β-特异HCG设置的，被世界卫生组织当做第3个国际标准。第20页/共102页第21页/共102页☆卵黄囊（YS）→经腹部超声：当妊娠囊平均直径达到20mm时，应该可以确定卵黄囊的存在。→应用经阴道超声：卵黄囊可以在妊娠囊平均直径为8mm的时候观察到。→其残迹直到妊娠20周还可以见到，分娩后，在胎盘的胎儿面靠近脐带处仔细寻找有时仍能发现。第22页/共102页卵黄囊的存在→它的存在非常重要，包括：确定是否宫内早期妊娠、确定妊娠早期解剖是否正常、鉴别多胎妊娠的数量和类型。→观察到卵黄囊，就如同见到一个活的胚胎，即可断定是宫内妊娠。→经阴道超声≥8mm的妊娠囊内（经腹部超声≥20mm）没有见到卵黄囊几乎均发展成为不能存活的妊娠。第23页/共102页卵黄囊的大小→直径介于5.6-6mm是自然流产的预测指标，敏感性68.7%，特异性99%。→直径大到11mm时，与部分性水泡状胎块有关。→其大小改变可能是胚胎死亡的结果，而不是妊娠失败的原因。第24页/共102页卵黄囊的形态→形态持续的异常也是妊娠异常结局的预测指标。异常形态持续1周，胚胎死亡或胚胎异常的风险会增加；如果形态恢复正常，则妊娠结局正常。→建议所有孕龄<10周的孕妇须测量卵黄囊直径并评价其形态。→有学者发现，卵黄囊壁回声过高与胎儿染色体异常有关。第25页/共102页中晚期妊娠

产科测量第26页/共102页→中、晚孕胎儿的测量来估计孕周的可靠性是比较低的。→在早期妊娠和中期妊娠早期，胎儿测量几乎和顶臀长估计孕龄一样精确。妊娠早期误差可以在一周以内；中孕期的检查中，15%的孕妇超声估计的孕龄相差14天以上

。但在妊娠晚期误差明显增大，尤其是晚孕期。→晚期，胎儿的测量因人而异，这些变异可能是由于遗传因素或宫内环境（胎儿营养）引起的。因此，晚孕期估计孕龄很不准确，应用2个标准差时，误差仍有可能在4周以上。第27页/共102页☆羊水指数（AFI）→方法：在每个象限，将探头垂直于矢状面，也可平行于矢状面。→只能在没有脐带和（或）胎儿肢体的羊水池中进行测量。→对腹部施加最小的压力。→四象限法测得的羊水量大约占全部羊水量的50%。第28页/共102页定义→羊水过少：单个最大羊水池<30mm，或羊水指数<50mm。→羊水过多：单个最深羊水池>80mm，或羊水指数>250mm。→第29页/共102页☆生物物理评分→评价胎儿健康状况。→几乎所有的假阴性是由于测试后出现急性的致命性损害所致（胎盘剥离、胎母出血综合征）。→及时干预评分异常的胎儿可以减少窒息相关性疾病（即脑瘫）的发生。→30min生物物理评分第30页/共102页☆子宫颈长度→测量方法：1、剩余宫颈长度；→2、宫颈漏斗（长度和宽度）；→3、漏斗百分比：漏斗÷（漏斗+宫颈长度）；→4、随时间推移宫颈长度变化比率。第31页/共102页→普通人群中，宫颈长度≤15mm，预测早产的敏感性和特异性分别是8.2%和99.7%。→高风险人群中，宫颈长度≤25mm是妊娠15~24周间预测早产的最好“阈值”。→子宫颈长度预测早产的最佳阈值可随产科的风险因素而变化。→第32页/共102页☆腹围（AC）→腹围的测量要在通过肝脏的短轴切面上进行。AIUM标准:脐静脉与左门静脉连接点作为测量腹围的水平面。此切面上通常可以观察到胎儿的胃。→腹部图像应尽可能呈圆形。在脐静脉与左门静脉连接点的水平面上测量腹围。同时请注意其他的解剖结构，如胎儿的胃和脊柱也可以帮助确定此切面。→技术要求高，是最难获得的测量指标。第33页/共102页→如果观察到的胎儿脐静脉较长，则切面倾斜角度较大。→在脐带刚进入腹腔的平面测量腹围则位置太低。→当脐静脉位于腹部中央时，可以通过胎儿胆囊位于腹部右上象限来避免发生错误。→由于当脊柱位于12点时观察不到脐静脉，不能在此位置测量腹围。→如果AC为椭圆形而不是圆形，在估测胎儿体重和孕龄方面都会出现误差。第34页/共102页第35页/共102页☆肾上腺→孕30~39周，胎儿肾上腺最大前后径/胎儿肾脏前后径=1/1。→对胎儿肾上腺的观察以及在外观上将其与胎儿肾脏区别开来，在排除肾脏发育不全或肾脏异位方面非常重要。→肾脏发育不全或异位，肾上腺是扁平的而不是卵圆形或三角形，被称为“躺着”的肾上腺，很可能被误认为是胎儿的肾脏。第36页/共102页第37页/共102页☆双顶径（BPD）→1969年Campbell首先应用BPD作为估计孕龄的参数。标准切面的颅骨内标志包括：从前到后的大脑镰、前面的透明隔、中间成对的丘脑和侧面的西尔维裂沟（即大脑外沟池）。→BPD的测量是在头颅横向切面，从近端颅骨外缘（不包括头皮）至远端颅骨内缘的距离。第38页/共102页第39页/共102页测量双顶径时须注意的问题→为了得到比较精确的测量数据，应用最小的压力。→实时超声探头胎儿头部到枕部横断面已经足够。测量BPD时，应该调整增益使头骨的超声宽度不大于5mm。与光标位置相关的系统误差在1-2mm左右。→单独的脑中线切面所测得的BPD不精确。第40页/共102页→如果胎儿位置异常，例如臀位或羊水量明显减少，都可以影响颅骨的形状。→头指数（CI）以前是用来评估新生儿的头颅形状。正常的CI为74%-83%。当CI低于74%时，为长头；CI高于83%时为短头。→当存在长头或短头时，应采用头围（HC）而不是BPD估测孕龄。第41页/共102页☆耳朵长度→妊娠中期被作为一个非特异性指征对唐氏综合征进行评估。→测量：冠状切面或旁纵切面，从耳轮到耳垂末端的最大径线。→在妊娠中晚期，“耳朵短”一般定义为测量值<孕龄第10百分位数。第42页/共102页☆胎儿重量→1975年Campbell和Wilkin报告了用腹围估计的胎儿体重。→现在使用的估计胎儿体重的公式有2打多。→有3个因素可明显影响对胎儿体重评估的准确性（误差8%~21%）：孕龄判定错误、测量错误、无法准确评估胎儿密度。→估计胎儿体重的真实价值：是排除而不是预测巨大儿。第43页/共102页第44页/共102页☆肠管→肠管扩张的早期诊断，需要了解随孕龄的进展小肠和结肠直径正常增长的知识。→正常胎儿结肠直径在25周时≤7mm，足月时≤18mm；胎儿小肠最大直径6~8mm。第45页/共102页第46页/共102页☆足长→从脚后跟到大脚趾尖（或第1第2脚趾尖，选较长者），选取脚底平面或纵切面。→整个妊娠期，足长大约等于股骨长。→股骨长/足长<0.84已用于扫查骨骼发育异常。因为大多数骨发育异常对足没有影响（acromelalgia红斑性肢痛症

例外）。第47页/共102页☆头围（HC）→测量BPD的平面，沿颅骨外缘测量其周长但不包括头皮。→不管胎儿头颅是长头还是短头形状，头围都是一个比较可靠的估计孕龄的方法。第48页/共102页☆肝脏长度→用右叶的直线测量作为全肝大小指标。→纵切面显示主动脉，然后平行移动探头直到右叶尖部和右侧膈肌被同时显示出来。→从心脏与膈肌接触的右缘到右叶的尖部。→如果胎儿的左侧最靠近探头，则不能测量肝右叶。第49页/共102页第50页/共102页☆长骨→FL（股骨长）的测量最初是用来排除短肢发育不良的。后来，有许多文章计算了FL和孕龄之间的关系。→为了准确测量股骨长，其测量平面应与探头方向垂直；并且只测量已经骨化的部分。→正常的骨干为中间略弯曲，侧边整齐。根据股骨后边的声影很容易确定股骨的边界。其他长骨的测量方法相同。第51页/共102页测量股骨长时须注意的问题→当测量股骨长时，不应包括末端的软骨。观察者间的股骨长的测量误差可以达到4.4mm。长骨测量的系统误差来源于应用不同的超声仪器，探头的类型（扇形、线阵）以及超声与所测量长骨之间的倾斜角度。第52页/共102页→为了减少倾斜角度的影响，长骨应在垂直于探头的方向上测量。短轴上测量的股骨长明显小于水平平面测量的数值，估计孕龄的差值可以达到2.6周。应该在最接近探头的位置测量股骨长，以尽量减少由于测量深度的不同而造成的误差。第53页/共102页第54页/共102页跟股骨长相关的比率→股骨长/双顶径：妊娠23~40周，79%±6%（90%可信区间）。这个比率被用作对测量结果的内部验证。→妊娠21周后，股骨长/腹围的比率与孕龄无关，是22%±2%（平均数±标准差）。第55页/共102页☆鼻骨→必须获得正中矢状切面，必须从底部测量到顶部。鼻外形变平是唐氏综合征的一个公认特点。第56页/共102页☆颈项透明层（NT）→对操作者的素质要求很高。必须经过理论和实践培训，并进行长期客观的质量控制。为使质量最佳并减低差异，建立起了明确的标准（9条标准）。→NT≥3.0mm染色体正常的胎儿中，流产、宫内死亡、心脏和其他结构异常，以及发育迟滞的风险都会增加。→推荐将NT测量值和生物化学指标相结合（妊娠相关血浆蛋白A和游离β-HCG）。第57页/共102页NT测量9条标准1、顶臀长测量应为45~84mm（11W~13W6d）；2、首先选择经腹超声，特殊病例经阴道超声；3、胎儿应该位于正中矢状面上；4、胎儿颈部应在中间位置；5、胎儿图像应占屏幕的75%；第58页/共102页NT测量9条标准6、必须区别羊膜与胎儿皮肤；7、探头垂直于胎儿长轴；8、测量点放在颈部皱褶的内缘；9、测量3次，用最大数值作为风险计算。第59页/共102页比较→颈部伸展时与颈部在中间位置相比，NT平均大0.62mm；→颈部弯曲时比颈部在中间位置时小0.4mm。→增加图像放大倍数，NT测值明显减小。第60页/共102页☆眼睛生物学测量→面部轴向扫查。测量眼眶内径、眼眶外径、眼眶径。→眼眶间距过窄常伴有前脑无裂畸形存在，眼眶间距过宽可发生于中裂综合征和前脑膨出。第61页/共102页第62页/共102页第63页/共102页☆肾脏第64页/共102页☆小脑横径→从双顶径平面将探头向后倾斜，小脑蚓部应位于小脑半球中间。→妊娠14~20周，小脑横径的毫米数与孕龄周数相等。第65页/共102页☆下颌骨（MD）→显示下颌骨一个分支的平面测量，声束垂直于下颌骨。→以下咽部作为参考点测量下颌骨前后径和横径，比长度更可靠。→鉴别下颌后缩和下颌过小（小颌畸形）非常重要。→超过28周后，下颌骨测量数据不可靠。第66页/共102页小颌畸形→颌骨指数（下颌骨前后径/双顶径）<23对于小颌畸形诊断的敏感性为100%，阳性预测值为68.7%；→妊娠18~28周，下颌骨宽度/上颌骨宽度比率<0.785定义为小颌畸形。第67页/共102页下颌后缩→妊娠18~28周，以下面部角度<50°定义为下颌后缩。→下面部角度（IFA）在矢状面通过画两条交叉线获得：画一正交直线至鼻骨的骨结合部与前额垂直、颌尖和唇最突出的前缘间的连线。→三维（3D）重建的应用大大减少了更好的评估胎儿颌骨所需的时间。第68页/共102页第69页/共102页☆颈后皮肤皱褶

献丑了，时间关系，以后再叙真诚的希望各级医师指教、若有时间，请战友们讨论！第70页/共102页作者：BARRYB.GOLDBERG美国著名的超声专家、杰斐逊大学医院放射科著名教授、超声教育研究所所长、原世界超声与生物学联合会主席。

译者：北京协和医院超声科前主任、中华医学会超声分会前任主委张缙熙教授领衔担纲，译者均为协和医院超声科的专家。返回第71页/共102页返回第72页/共102页返回第73页/共102页返回第74页/共102页返回第75页/共102页返回第76页/共102页返回第77页/共102页返回第78页/共102页返回第79页/共102页返回第80页/共102页图A：小囊综合征。妊娠囊测量为17mm；顶臀长为16mm，与孕8周相符。图B：孕8周，妊娠囊直径与顶臀长关系正常。可见正常的后脑（R）和羊膜（A）。返回第81页/共102页返回第82页/共102页返回第83页/共