机电、运输事故案例

机电、运输事故案例.第一页，共43页。一、保德煤矿“9.25”连采机械伤亡事故

5.1事故概况2006年9月25日23时25分，保德煤矿88110胶运顺槽21联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某（21岁）擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，经抢救无效死亡。第二页，共43页。

5.2事故经过9月25日连采三队中班正常掘进生产，当班共12人。22：20到88110胶运顺槽内距20联巷前50米处掘88110胶运顺槽与88109回风顺槽之间的21联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮2米，在23：25左右煤机司机朱某将煤机退后2m，边拉底边进刀，当煤机截割到位后，回头看梭车是否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势过重，在0：42抢救无效死亡。第三页，共43页。5.3事故原因5.3.1直接原因张某违反作业规程中的“①工作区域必须行人不行车、行车不行人；②煤机副司机将电缆摆放好后必须到安全地点待命”之规定；违反了《煤矿工人安全知识50条》第15条“按照行人不行车，行车不行人的规定，不要与车辆同行”。张某未经煤机司机同意，擅自到达煤机尾部，被挤伤致死，是造成本次事故的直接原因。第四页，共43页。5.3.2间接原因

5.3.2.1煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况，没有发现有人进入工作区域，是造成本次事故的主要原因，违反了《煤矿安全规程》第71条“开动连采机前，必须发出警报，只有在机械附近无人时，方可开动机械作业“。

5.3.2.2班长马某为张某的师傅，对徒弟现场安全管理工作没有尽到监管责任。

5.3.2.3当班带班副队长，对现场安全管理组织不到位。

5.3.2.4连采三队对张某安全培训教育不够，安全措施落实不到位。

5.3.2.5保德煤矿对新工人安全技能和安全培训教育不到位，各级领导安全生产责任制落实不到位。

5.3.2.6驻矿安监处监察监管不力。第五页，共43页。5.4防范措施

5.4.1切实加强个人防范能力，提高自主保安意识，严格按规程作业。5.4.2严格执行工作区域“行人不行车、行车不行人”制度。5.4.3各类设备的操作员在启动设备时，一定要仔细观察周围的人员及设备情况，确认无任何危险时再开机作业。5.4.4强化安全培训教育工作，对新入企员工，在上岗前除接受不少于72小时的安全教育培训、经考试合格外，还必须在有安全工作经验的员工带领下，工作满4个月经考核合格后方可独立工作。5.4.5各单位要开展查隐患、反“三违”活动，严格按照公司和矿安全处罚办法，严厉打击“三违”人员，严格落实安全隐患整治措施。5.4.6坚持矿领导和科队长跟班制度，加大安全监察监管力度，重点盯住中班和夜班的安全薄弱环节。第六页，共43页。5.4.7加强综采和连采搬家倒面及其它重点工程的安全管理工作，消除安全生产过程中的盲区死角。

5.4.8继续全面持久地进行全员安全生产教育和培训工作，努力提高全体井下作业人员安全素质和操作水平。5.4.9在全体员工中广泛深入地开展安全教育活动，提高安全意识，加强安全管理，层层分解、人人把关，落实安全生产责任。5.5点评见习期的中专生张某工作热情很高，为了干好工作，盲目蛮干，自己处在最危险的位置，却茫然不知，丢掉了身家性命，成了害别人害自己的罪人。1995年6月23日活鸡兔煤矿综掘工作面发生梭车挤伤亡一人事故；1999年11月18日大柳塔煤矿连采二队在联巷拐弯抹角处，发生一起运煤车挤死一人事故，以上两起事故均与本起事故类似。在井下要时刻注意自己所处的位置是否安全！！第七页，共43页。二、生产服务中心“12.26”侧护板坠落死亡事故

1.1事故概况事故单位：神东分公司生产服务中心事故时间：2007年12月26日7点08分事故地点：补连塔煤矿32206综采回撤工作面55号液压支架处事故性质：责任事故工亡人员：葛某，班长，42岁，高中文化第八页，共43页。1.2事故经过2007年12月26日零点班，生产服务中心安装队副队长张某安排班长葛某在32206工作面正常回撤支架，班前会根据井下汇报情况进行了危险源辨识和风险评估。到工作现场后葛某带领本班人员进行现场危险源辨识和风险评估后，开始正常回撤支架。7点08分，第55号支架被抽出后，葛某站在副掩护支架顶梁下指挥龙某将活动侧护板收回，在龙某收回侧护板的同时固定侧护板突然坠落，砸在葛某头部。副队长张某立即组织人员将葛国栋送往神东医院进行抢救，经抢救无效死亡。第九页，共43页。事故现场示意图：如图第十页，共43页。1.3事故原因1.3.1生产服务中心安装队班长葛某在现场回撤支架过程中存在违章作业行为，一是在抹架过程中未站到安全位置，二是在撤架过程中未认真检查支架设备的完好状态，在侧护板回收过程中因振动使无穿销固定的侧护板脱落，致其被砸伤，造成抢救无效死亡事故。违章作业是造成事故的直接原因。支架工龙某违反了《设备安全技术操作规程》中“掩护式液压支架安全技术操作规程”总则中的“4、操作人员在操作支架前必须检查销轴、挡板的固定情况，是否有变形、松动和丢失现象，对损坏部件，必须及时处理，严禁带病使用”。1.3.2支架设备不完好，四个侧护板穿销只剩一个不起联结作用多半截穿销，与支架联结的两个下穿销座开焊脱落。根据现场勘查，三个穿销丢失和一个半截穿销及穿销座损坏隐患已长时间存在，是造成事故的主要原因。1.3.3机电设备使用管理存在严重管理漏洞，无设备“三率”检查、考核制度，设备不完好的欠账隐患长期存在，是造成本次事故的重要原因。第十一页，共43页。1.3.4补连塔煤矿配采队在生产过程中对支架检修、检查不到位，设备移交时遗留严重安全隐患，未向移交的生产服务中心作出说明，是造成这次事故的重要原因。

1.3.5补连塔煤矿机电管理不到位，现场检查不力，对支架不完好状态造成的重大安全隐患未发现、未进行整改，是造成这次事故的重要原因。

1.3.6设备回撤现场风险评估不到位，未认真开展危害因素辨识，习惯性违章未从根本上杜绝，导致现场安全隐患长期存在和员工违章作业，是本次事故发生的一个重要原因。

1.3.7安全监督、检查不到位，对生产现场存在的安全隐患未及时发现，并反馈给相关部门整改，也是造成本次事故的一个重要原因。

第十二页，共43页。1.4防范措施1.4.1各生产矿井要深刻吸取事故教训，对各综采工作面所有液压支架侧护板的连接安全状态进行一次全面检查，对存在的安全问题和隐患要立即进行整改。1.4.2机电管理部门要立即制定机电设备“三率”检查制度和考核办法，要求矿综采队每个圆班对机电设备“三率”检查一次，区队每周全面检查一次，机电科每旬全面检查一次，矿每月全面检查一次，公司机电管理部门每季度检查考核、通报，并严格奖罚兑现，全力消除机电安全隐患，杜绝类似事故的再次发生。1.4.3各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定详细的应对措施，切实提高全员安全意识。1.4.4抓好每台设备的安装和检修，要按规程规定和质量标准进行逐台出厂和入井二级验收，机电管理部门要立即制定二级验收制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须进行整改，直到符合要求后方可入井。同时要严格落实机电设备包机制度，采取包机人包设备、包区域“三包”措施，抓好设备的日常检修、检查，提升机电运行管理水平。1.4.5落实安全检查和重点监控制度。落实各级管理人员安全巡回检查制度，坚持日常检查和重点防范相结合，在严格日常安全检查的基础上，对重点矿井、重点地区实行重点监控，抓好重点工作面、边远死角以及采面安装、回收、初采初放，开掘巷道开口、扩修、巷道贯通，大的系统调整、大型机电设备安装、回收等工程的安全监督检查，切实加强搬家倒面期间的安全管理，对危及安全的重大危害，必须落实“四不生产”原则，并跟踪督促整改；对不按要求整改继续组织生产的，严肃处理有关责任人。第十三页，共43页。大柳塔夜景第十四页，共43页。三、大柳塔煤矿“4.10”触电事故7.1事故经过：2008年4月10日8点班，机电二队班前会安排工程班回收309运顺8联巷及36联巷风机及控制开关。主管副队长李某在班前会上安排了工作，并强调了安全注意事项，该项工作由班长秦某带领谢某、赵某、温某、苏某等6人负责。约9点30分到309运顺8联巷配电点，班长秦某又对工作进行了具体分工，安排谢某、赵某两人负责回收36联巷风机和开关，温某、苏某带领王某负责回收8联巷风机和开关，同时也强调了相关停送电安全管理程序工作。8联巷由于是双风机双电源开关，因此又专门安排温某负责停8联巷专用变压器并甩低压电缆和此路开关，同时由王某配合，苏某负责停18联巷此路电源馈电并甩开风机开关电缆另作排水使用。然后秦某带领其他人员去切眼回收水泵和开关。谢某、赵某先到18联巷配电点后，停了他们作业点的馈电开关后并闭锁挂牌，然后又把移变停电闭锁挂牌并上锁即进入36联巷开始作业。苏某到18联巷后将自己作业回路的馈电开关停电闭锁并挂牌后返回8联巷将电缆从开关上甩下。但由于现场无接线盒，等待接线盒到后在连接。相距约10米处的温某在接潜水泵开关。大约11点30分左右谢某和赵某工作完毕返回18联巷，检查了自己的停的馈电和开关没有异常情况，另一台馈电处于停电闭锁挂牌状态，于是取掉自己的停电牌，对自己的停电回路进行了送电。正在8联巷清洗电缆的苏某，突然发生异常触电情况，温某发现后立即过去进行现场急救。11点52分送至神东医院抢救，12点28分抢救无效死亡。第十五页，共43页。7.2事故示意图第十六页，共43页。7.3原因分析7.3.1主要原因由于控制备用风机开关的上级馈电开关停电后断路器不能分断，设备质量存在严重问题，变压器送电后分支馈电开关没有起到配电系统的断路分开关作用，在停电闭锁后，恢复上级电源时直接带电造成线路上作业的苏某触电。7.3.2其他原因：7.3.2.1大柳塔煤矿机电业务部门管理不到位，对编号为082750的KBZ2-200/1140(660)型矿用隔爆型真空馈电开关入井前进行的通电试验纪录不全，无分项记录，设备入井前的检查试验制度不完善，入井把关不严。7.3.2.2大柳塔煤矿机电二队，在现场施工存在同一供电系统两条供电支线工作的情况下，未实施从负荷侧到电源逐级停电操作程序，未同时对控制移变的高压开关上锁。7.3.2.3苏某在上一级移变馈电开关停电后，该馈电开关停电没有分合闸指示，没有进一步确认停电后开关是否可靠分闸，就上锁、挂牌作业。7.3.2.4机电二队当班人员设备回撤现场，未认真进行风险评估。7.3.2.5机电管理部门、物资供应中心，对设备选型、选厂、考察、采购、进货、验收把关不严，设备管理部门管理机制不健全。第十七页，共43页。7.4防范措施：7.4.1全公司对浙江恒泰科技有限责任公司生产的KBZ2—200/660型馈电开关，进行一次全面的检查，发现不能可靠断电的必须立停止使用。7.4.2即使KBZ2—200/660型馈电开关能够断电，但不能单独作为一级馈电进行使用，必须在其上一级或下一级装设一台其它型号的馈电开关，才能使用。在停电作业时两台馈电必须同时进行挂牌，闭锁并上锁。7.4.3高压停送电必须实施工作票和操作票制度；低压停送电必须执行停电、验电、挂牌、闭锁、上锁的规定，同时必须执行谁停电谁送电的制度，严格规范程序操作。7.4.4各矿要加大对新入企员工与劳务用工的安全技术操作技能和危险源辨识能力的强化培训，必须签订师带徒协议、师带徒时间必须符合规定期限，同时必须严格按照各类操作规程的要求进行操作。7.4.5公司各相关技术业务部门必须严把设备订货与进货质量验收关，严禁不合格的设备进入各个生产领域。第十八页，共43页。

7.4.7各矿严格必须执行动力部下发的公司机电设备“三率考核办法”加强各类机电设备的检修与维护，保障各种安全保护灵敏可靠，定期进行电气设备及保护装置的检查、检修和试验，消除各种隐患，预防各类机电设备事故和误动作的发生。7.4.8全公司各单位做好每台设备的全过程管理，必须按规程规定和质量标准进行逐台出厂和入井二级验收，严格落实二级验收管理制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须按程序进行整改。

7.4.9各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定可靠有效的措施，规范全员程序操作，切实提高全员安全意识。

7.4.10继续全面持久地进行全员安全技能教育和安全知识培训工作，努力提高全体作业人员的技术素质和操作水平。

验收管理制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须按程序进行整改。

7.4.9各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定可靠有效的措施，规范全员程序操作，切实提高全员安全意识。

7.4.10继续全面持久地进行全员安全技能教育和安全知识培训工作，努力提高全体作业人员的技术素质和操作水平。

第十九页，共43页。1988年的大柳塔第二十页，共43页。2008年的大柳塔第二十一页，共43页。四、布尔台煤矿综采队“5.24”护帮板伤亡事故

6.1事故经过：2009年5月24日零点班，当班出勤12人，值班副队长刘某主持召开班前会，讲了当班注意事项。综采三队安排正常生产，割第四刀煤后，4：30-4：45分，由于163#支架液管接头漏液，带班副队长安排停机处理支架漏液。处理漏液支架后，准备生产。支架操作工刘某开始操作支架，他站在第14号支架处操作打出护帮板,13号-4号支架顺序成组(10架)逐个打开支架护帮板时，胡某胸部被护帮板和电缆槽挤伤，带入溜槽中，在恢复生产时，带班副队长张某在机头发现胡某躺在溜槽中，现场及时组织抢救并升井，送往总医院经抢救无效死亡。第二十二页，共43页。第二十三页，共43页。6.2事故原因分析6.2.1死者胡某违章站位，在推机头和打护帮板时，按规程规定应该站在支架里。胡某在工作面停机后，违章站在4号支架前工具箱上，被支架操作工刘某操作护帮板时挤伤。6.2.2支架操作工刘某在操作护帮板前没有认真观察作业环境，在有人的情况下，违章操作支架护帮板。6.2.3综采支架机头过渡段采高低为4m，支架护帮板长为2.55m，机头过渡段刮板机溜槽高度为1.63m，由于护帮板过长，设备配套不合理，没有辨识出这一重大危险源，存在安全隐患，且没有制定相应的预控措施，造成人员伤害。6.2.4胡某对机头看大块工种的岗位业务不熟练，不会操作端头支架护帮板，由刘某操作，而支架工刘某未按规程规定1-8#架邻架逐架操作,而是将4-13#支架成组操作，造成伤害事故。6.2.5综采三队班前会召开不规范，班前会没有进行危险源辨识，没有对安全工作进行认真布置；没有组织员工认真学习操作规程，对操作规程没有考试，无考试记录；隐患排查制度不健全，查出的隐患未形成PDCA闭环管理。6.2.6综采工作面作业规程无1-8#架临架操作规定，与操作规程不符。导致作业人员对端头支架护帮板随意成组操作。规程中无支架工和看大块工岗位职责，对看大块工种未进行危险源辩识。6.2.7矿安监部门监管不力，安监部门对作业规程执行监督不到位，当班未进行安全检查。6.2.8综采队整体技术素质低，各工种不能很好协调配合，员工安全自保互保意识差。6.2.9布尔台煤矿对新组建的综采三队安全培训和现场安全管理不到位。第二十四页，共43页。6.3防范措施

6.3.1各矿要认真吸取本次事故教训，对综采面和其它各系统进行一次全面的隐患排查，对可能造成人员伤害的地点，采取强有力措施，杜绝类似事故发生。6.3.2加大对“三违”的打击力度，有效遏止“三违”发生，严格按照三大规程作业。各采掘队岗位工必须做到岗位明确、职责清楚，重点岗位必须做到人员固定。各项工作的现场管理必须做到制度化、程序化和规范化，保证各项工作安全有序进行。6.3.3布尔台矿要针对这次事故详细检查综采工作面机头机尾护帮板的使用情况，如有护帮板和机头电缆槽尺寸相互干涉等安全隐患，立即进行整改，并制定相应安全技术措施。6.3.4对各工作场所认真开展危险源再辨识和安全评估，评估后制定有效的安全措施。各岗位工必须严格按操作规程作业，杜绝误操作和不按规定操作的现象，操作任何设备前，必须详细察看所操作设备周围是否有人或障碍物，确认无疑后方可操作。6.3.5抓好本安体系的应用及安全质量标准化的达标工作，对危险源进行再辨识，再培训，再落实，同时加大本安体系的考核力度。6.3.6加强全员安全培训和教育，提高员工安全意识和自主保安能力，对各岗位工上岗前必须掌握必备的操作技能，经考试和现场考核合格后方可上岗。6.3.7各单位要认真吸取教训，举一反三。加强现场安全管理，严格落实领导现场跟班和值班制度。6.3.8各单位要充分认识当前安全工作的重要性，提高各级领导干部的安全责任感，提高执行力。将工作重心放在生产一线，抓好各项制度和措施的落实，坚决执行不安全不生产的规定。第二十五页，共43页。航拍第二十六页，共43页。五、榆家梁煤矿"10.4"死亡事故事故类型5.机电事故案例事故时间2010-10-04事故地点4-3煤43304综采工作面矿井概况事故经过2010年10月3日23时20分综采三队副队长张某组织召开零点班班前会让员工进行了危险源辨识并传达贯彻公司和矿调度会精神，布置了当班生产任务强调了安全生产注意事项。4日0时20分到达工作面，接班后时30分开始组织正常生产煤时15分4-3煤1#、2#煤仓满，调度员魏某通知43304综采面停机，并安排4-3煤1#煤仓给煤机放煤，5时左右代班长兼煤机司机王某安排煤机司机吉某和支架工边某，娄某去30号支架处理漏液的液管，处理完后就在原地待命。6时25分4-3煤1#煤仓放空6时40分调度员魏某通知大巷和顺槽胶带机司机开机，工作面准备生产，6时45分工作面运输机预警开机后，吉某等三人从30号支架走到90号支架，准备开煤机时，找不到左滚筒煤机司机王某，用扩音电话喊话仍然没有找到王某，吉某立即闭锁了工作面运输机，当班所有人员在工作面找人并及时汇报调度室。第二十七页，共43页。事故原因(1)直接原因经过对事故现场勘察，初步分析事故原因如下：事故直接原因是死者王玉成在未闭锁运输机的情况下，违章进入刮板机道检查煤机和刮板链，在刮板机开启后将其拉倒带入煤机，可能身体有突发疾病等其它原因，在工作时开启的跌入刮板机后带入煤机。通过刮板机进入转载机。顺槽大巷皮带后进入43煤1号煤仓，最终酿成事故发生。(2)间接原因1:职工安全意识差，自保互保意识不强。2:现场带班副队长在开机强没有进行全面检查，现场管理不到位。3:区队对本安贯彻执行不到位，职工发生违章行为。4:榆家梁煤矿对职工安全培训教育不到位，现场管理不严。第二十八页，共43页。责任分析防范措施(1)井下移动和转动设备停机后必须停电、闭锁并上锁，重新开机生产时，带班队长要按照接班时的程序对设备和各岗位人员情况进行检查，所有人员到位后，由带班队长向控制台操作人员发出口令，统一指挥开机生产。(2)检修人员进入运输机道检查设备时必须先闭锁并上锁刮板机，并打出护帮板，检查顶帮支护可靠后方可进入，同时必须安排专人监护。(3)各区队要全面加强本安体系的贯彻执行，利用本安信息系统实现安全隐患的闭环管理，消除职工不安全行为。(4)进一步加强各级领导现场跟班，值班安全管理工作，及时落实解决现场存在的各类安全隐患和问题，抓好重点岗位，重点工序，重点环节的安全管控。(5)持续开展岗位危险源再辨识活动，对新发现的危险源要及时补充辨识，制定管控措施，生产过程严格按照标准化流程要求作业，现场所有人员要对工作场所安全状况进行详细检查，确认安全后方可作业。(6)各矿要加强职工安全技术培训和教育，吸取事故教训，举一反三，提高员工安全意识和操作技能，增强员工自保和互保意识，上标准岗，干标准活，实现动态达标。(7)各矿并要重新贯彻学习作业规程和操作规程，经考试合格后方可上岗，对考试不合格者待岗培训。(8)各级管理人员要加大对"三违"行为监管和查处力度，发现"三违"人员要追究相关人员的连带责任，形成安全工作群防群治、齐抓共管的良好局面。(9)根据近期发生的安全事故，全公司要进行大讨论，大反思，召开不同层次、不同范围的座谈会，深刻剖析发生事故的根源，了解掌握生产过程中经常出现的可能导致人身伤害的各种不安全行为，采取针对性措施严格管控。（10）每年定期对职工进行健康体检，建立员工个人健康档案，对不适宜从事井下岗位的人员要及时调整。对员工日常思想动态情况要及时掌握，发现异常要及时疏导教育并进行重点管控。

第二十九页，共43页。六、寸草塔二矿“2.10”胶带机运输伤亡事故4.1事故经过

2009年2月10日上午，皮带检修工温某与另一名检修工许某负责对主井皮带机进行检修，因未到检修时间，许某负责井筒部分皮带巡视，温某负责对地面机头部分进行巡视。10时30分，该矿生产办白某从井下升井，途经主井皮带机头房35号皮带架处，发现温某面向地面、左臂被卡在底托辊与皮带之间趴着，其立刻按下急停按钮，并通过喊话器叫来皮带司机田某、电工徐某，三人合力将底皮带撑起，用担架将伤者抬到车上送往神东矿区医院，经抢救无效于11时45分死亡。法医鉴定温某由于受皮带架挤压造成胸部变形而窒息死亡。第三十页，共43页。4.2事故示意图第三十一页，共43页。4.3事故直接原因

温某在巡回检查过程中，不慎将手臂伸入运行中的皮带机底皮带和底拖辊之间，造成事故。4.4防范措施：4.4.1重新规定任何工种、任何岗位必须坚持2人现场作业，杜绝单岗单人作业。4.4.2各生产单位要强化各类操作规程和安全技术措施在现场执行到位。安全工作要严、细、实。4.4.3进一步加大安全隐患整改力度，各级领导深入现场靠前指挥。4.4.4加强井中检身制度的落实，严禁酒后、疲劳者入井作业。4.4.5各生产单位要完善安全防护设施的敷设与配备。4.4.6进一步落实各工种各岗位的危险因素辨识工作。4.4.7持之以恒地对员工进行安全培训教育，增强员工的保安意识。第三十二页，共43页。七、上湾煤矿"9.11"运输事故

事故类型运输事故案例事故时间2010-09-11事故地点12202旺采工作面辅运顺槽矿井概况事故经过2010年9月10日19点，在连采一队会议室召开小夜班班前会。会上带班队长路某在首先组织员工学习国务院23号文件相关内容、传达调度会精神，之后安排当班生产任务并强调当班安全生产和工程质量注意事项。同时安排刘某开煤机，王某、王某开运煤车。19点40分在井口列队宣誓并接受检身后乘车入井。

20点05分到达工作面，夜班人员按照规定程序与中班人员进行现场交接班。由于锚杆机主油管断裂停在12202旺采工作面辅运顺槽。在交班人员撤离工作面后，带班队长路某在组织本班人员再次强调安全注意事项，然后安排将主运顺槽内的连续采煤机退到1-2煤西二盘区集中辅运大巷内81联巷处。22时检修工到达工作面将故障锚杆机从辅运顺槽倒到主运顺槽处理设备故障（23时修好）。煤机司机刘某将煤机倒到辅运顺槽，22时15分开始生产，班长折某则在主运顺槽察看锚杆机故障处理情况，凌晨1时班长折某则离开主运顺槽进入80联巡岗，并详细询问给料破碎机司机杜某皮带运转情况，给料破碎机司机杜某向班长汇报皮带保护齐全、运转正常、无跑偏现象（由于1-2煤西二盘区集中胶运大巷为新安装皮带）。之后进入辅运顺槽工作面查看工程质量。1时10分进入工作面接煤，此时折某则正在辅运顺槽右帮面朝工作面查看工程质量。当运煤车摆正时，运煤车司机王某看到有灯闪了一下，紧急停车，发现折某则倒地，但是意识清醒。运煤车司机急忙叫煤机司机及带班队长。带班队长路某在立即安排员工组织抢救并向矿调度室进行了汇报，调度室立即通知了矿长、带班矿领导、生产副矿长、安全矿长，并于1时50分将伤者送往神东总医院组织抢救，6时20分因伤势较重，转往鄂尔多斯市中心医院，7时40分到达鄂尔多斯市中心医院，经抢救无效于8时10分死亡。事故原因（1）班长折某则在工作面设备运行的情况下违章进入工作面，进入时未与运煤车司机联系，违反"行人不行车，行车不行人"规定，安全意识不强，是造成此次事故的直接原因。（2）运煤车司机王某在开运煤车进入辅运顺槽时，未仔细查看工作面情况，造成人员挤伤，是造成此次事故的主要原因。（3）连采一队安全措施落实不到位，对员工的教育培训不到位，是造成此次事故的间接原因。（4）矿里现场安全监管不到位，作业人员自保、互保意识差。第三十三页，共43页。责任分析防范措施（1）全矿立即组织一次机电运输安全大检查，针对存在的问题制定相应的安全技术措施。（2）全矿立即分工种、分班次地组织各区队所有员工重新学习各项规程，并进行考试，考试合格后方可上岗。（3）加强安全技术培训，全面落实全员持证上岗工作，进一步提高员工的安全操作技术水平和自保、互保安全意识，各连采队重新学习铲车、运煤车运行安全技术措施以及公司关于加强连采工作面安全生产补充规定。（4）井下工作面在所有能够进入生产区域的入口处必须设置防护栅栏，并悬挂"工作区域严禁入内"的警示标识，在生产作业过程中任何人员严禁进入作业区域。（5）加强现场辅助运输管理，各区队现场严格执行"行人不行车，行车不行人"制度。车辆的刹车、急停、声光报警等各类保护装置必须齐全、动作灵敏；各类安全防护装置必须牢固可靠。（6）加强连采工作面移动设备的安全管理，工作面生产期间，严禁任何人在设备运行区域行走。梭车、运煤车、铲车、装载机在行走时，要与两帮保持一定距离，严禁司机将身体任何部位伸出驾驶室，在改变行车方向、拐弯或接近采煤机、破碎机时，要发出警报，减速慢行。（7）切实提高班组长的危险源辨识能力及风险控制能力。将危险源辨识工作常态化、制度化，所有作业人员在进行每一项工作任务前必须进行危险源辨识，确保作业过程中各项管控措施落实到位。（8）提高调度会和班前会质量，安排工作任务时要将安全责任细化分解到每位员工。第三十四页，共43页。八、黄玉川煤矿“7·28”运输事故

1.1事故经过2009年7月27日23时20分，黄玉川煤矿连采二队队长曹某，跟班副队长张某组织零点班召开了班前会。28日0时40分，连采二队零点班成员按任务分工到井下各工作地点开始工作。凌晨4时，破碎机停运。5时06分，班长李某卸完浮煤，驾驶铲车原路返回至4101辅运巷距工作面25米处，发现不知什么时候擅自离开工作岗位自行来此地点的看破碎机工人谢某被铲车不慎挤压受伤，便立即叫来跟班副队长张某，并立刻汇报队长曹某，同时迅速组织当班人员将谢某护送升井。凌晨5：50，受伤人员被送到地面，副矿长王某负责迅速送往呼和浩特253医院进行抢救。12：00，经抢救无效死亡。第三十五页，共43页。1.2事故原因分析1.2.1直接原因看破碎机工人（即死者谢某）违反劳动纪律，擅自离开工作岗位自行来到4101辅运顺槽距工作面25米处铲车工作区域，且没有打开矿灯（询问同班作业人员证实），被正在行驶的铲车挤压在顺槽煤帮，是导致事故发生的直接原因。1.2.2间接原因1.2.2.1责任制度落实不到位。黄玉川煤矿铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车”和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。但是事发当班铲车司机没有严格执行此规定，在卸完浮煤返回时没有仔细确认铲车周围是否有人。1.2.2.2安全质量标准化管理不到位。经现场勘察，事发地点的铲车靠近左煤帮侧的防爆照明灯故障（没有灯泡），没有达到安全质量标准化规定的设备完好标准，是铲车司机没能及时发现铲车行驶区域有人员的主要原因之一。1.2.2.3本质安全管理体系落实不到位。黄玉川矿连采队铲车司机危险源管理卡中明确规定：“铲车要与巷道两帮保持一定距离；铲车照明灯具必须保持完好”。但铲车司机在启动铲车前并没有按照本质安全管理体系要求，进行危险辨识和风险评估，并按照管理标准和管理措施消除危险源后再进行作业。另外，经询问连采二队事发当班部分人员，反映很少参与危险源辨识和风险评估等工作，说明在体系建设过程中没有认真落实坚持“自下而上、自上而下”的工作原则，致使部分员工没有真正掌握危险辨识和风险评估方法。1.2.2.4安全监察人员配备不足。黄玉川煤矿安健环部现有11名人员，其中跟班安检员只有5名，而矿上目前有11个掘进面，导致不能很好地做到对现场进行有效的监督监察。1.2.2.5安全教育培训工作亟待强化。经询问，连采二队部分人员对急救的基本常识不尽掌握；没有对每日一题的学习掌握情况进行每月一考；没有在班前会认真开展员工岗位风险辨识自述活动；部分员工对本岗位的应知应会知识没有真正掌握；死者不随身携带自救器（现场勘察时挂在破碎机附近），员工自保互保的安全意识有待进一步提高。第三十六页，共43页。1.3事故教训1.3.1该事故是一起“三违”事故，特别是死者谢某严重违反劳动纪律，擅自离岗，关闭矿灯在运输线路上睡岗，导致死亡事故发生。这一违章行为，我们可以看出：1、如果不擅自离岗，就不会发生死亡事故；2、既使离岗，不睡觉，也不会导致死亡事故发生；3、离岗、睡岗，如果不关闭矿灯，司机看见灯光，事故也许不会发生；4、如果不在运输线路上睡岗，事故就不会发生。我们应该吸取的教训是：要加强劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、顶岗，严禁酒后上岗、带病上岗、疲劳上岗。这是保证安全最基本的要求。1.3.2铲车司机李某没有严格按规程作业。铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车”和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。如果铲车司机在行车前，仔细观察工作区域，发现有人，则可以避免事故。所以我们在作业前要细致地观察作业环境是否安全，如果不安全不作业。1.3.3如果铲车灯光完好，铲车司机就能看到睡岗的谢某工友，就不会发生死亡事故。所以设备完好是保证安全的基础。1.3.4如果铲车运行过程中与巷道保持一定的距离，就不会发生运输死亡事故。所以我们要进一步规范车辆与巷道、管路、设备等设施的安全距离应该不得小于700毫米。1.3.5现场检查不到位，没有安监员等管理人员及时发现睡岗的谢某，如果能及时发现制止，就能避免事故。所以我们应该加强现场安全管理，特别要加强跟班干部和安监员的管理，必须巡查到位。1.3.6教育培训不到位，死者谢锋及班长对作业规程掌握得不全面，所以我们要按照干什么、学什么、会什么的原则，加强员工培训。1.3.7加强班组建设是安全管理的基础，现场管理存在严重漏洞，班长没有执行规程，违章作业。实现班组管理的规范化、标准化、制度化、长效化。第三十七页，共43页。九、寸草塔煤矿“6.28”胶带机伤亡事故3.1事故经过2010年6月28日7时30分，综掘二队副队长郝某开早班班前会，安排检修班进行日常检修。约