XXXX安全用药任重道远

安全用药任重道远

----It’srelevancetoyou1居安思危珍惜生命药物安全是全球关注，关乎人类健康、民生的重要问题，是规避职业风险的重要措施。人均GDP1000-3000＄之间时，是各种公共安全事件的高发期，我国正处于这一时期。我国还没有建立起保障公共安全的完整有效体系。公共安全应从经验应付转变为制度型应对，摆脱基于生存的生命关怀，进入基于生活的对普通民众的生命价值与生活质量的关怀。患者安全是医院认证与医疗质量管理的核心用药安全已成为国内外研究的热点问题3

用药安全2011美国医院患者安全目标药品使用安全：-在手术间或治疗室，所有预先准备好的药品

要有适当的标签

-特别关注用抗凝药的患者检查患者的药品清单：-保证患者的新加入药品和常用药不冲突-转科、转院时把药品清单转交给下一个医生-出院时有足够的患者用药交代-保证单剂量或短期用药和常用药不冲突4我国《医疗机构药事管理规定》有关药物安全的条款第十八条医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。第十九条医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部卫医政发[2011]11号2011年1月30日发布2011年3月1日执行文件第二十条医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超长预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。第二十一条医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。第二十四条医疗机构应当制订本机构药品采购工作流程；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品购入检查、验收制度；不得购入和使用不符合规定的药品。第二十七条化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制订相关的工作制度和应急预案。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用。第二十八条药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。由药品管理当局批准的药品=安全？“安全”:对拟用的人群而言，该药的效益大于风险，并非保障一定不发生损害。

管理当局认为效益大于风险，药品可被批准上市8药品风险ICHQ9的定义：药品损害发生的概率和损害的严重性。我国目前尚无官方定义我国学者的定义：

人们使用药品后发生任何机体损害的可能性以及发生的严重程度的结合

9王明珠.我国药品安全风险管理研究,2008：38药品风险的根本来源对于药品风险/效益比认识的局限性，并且这种局限性是客观的对于药品质量的均一性或已经形成的风险/效益比认识的各种挑战因素，并且这些挑战因素并非纯粹的技术问题质量均一性风险/效益比药品的本质规定性10RiskManagement

风险管理Programtoidentify,evaluateandtakecorrectiveactionagainstrisksthatmayleadtopatientinjury,employeeinjuryorpropertylossordamagewithresultinginstitutionalfinanciallossorlegalliability.识别、评估及采取的正确行动，以减少可能会引起病人、雇员人身伤害或财产损失，并进而导致机构财务损失或法律责任的风险活动。JointCommission联合委员会11药品风险天然风险药品的不良反应已知的未知的人为风险不合理用药药品质量问题用药差错社会管理因素认知局限药品风险的组成12药品天然风险13药品上市前研究的局限性；而这种局限性是客观存在的，是不能逾越的选择；导致我们并不能够在上市之初就可以全面的认识和把握药品的属性新药临床试验局限性3倍定律（95%ADE才能被监测）冰山一角上市前A型、部分B型，ADR能被监测上市前研究局限性动物实验临床试验FIVETOO:设计－toosimple范围－toonarrow人数－toosmall受试者-toomiddle时间－tooshort

药品风险的起因ADE发生率需监测到病例数1/1003001/100030001/100003000014药品人为风险1516不合理用药1.错误的诊断2.错误的服法3.推广的效用4.医院的管理5.健康保障的政策6…….药品质量问题1.药品生产管理漏洞2.基于成本考虑的系统误差3.药品监督管理政策、制度及其执行4.药品价格政策及其影响5.市场之乱象6……用药差错1.医疗管理系统用药流程管理漏洞2.用药流程参与者的责任心3.不断总结的纠错机制的缺乏4……社会管理因素1.医疗卫生制度设计2.药品价格机制设计3.药品监督管理机制制度设计4.公众健康教育机制和制度设计5.产业发展的规划6……认知局限

用药差错（MedicationError，ME）NCCMERPdefinesaMEas:17“anypreventableeventthatmaycauseorleadtoinappropriatemedicationuseorpatientharmwhilethemedicationisinthecontrolofthehealthcareprofessional,patient,orconsumer.Sucheventsmayberelatedtoprofessionalpractice,healthcareproducts,procedures,andsystems,includingprescribing;ordercommunication;productlabeling,packaging,andnomenclature;compounding;dispensing;distribution;administration;education;monitoring;anduse.”定义：在药品为医务专业人员、病人或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药物或伤害病人的事件。包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用TypesofError

用药差错类型

PrescribingerrorWrongdrugWrongdoseWrongdosageformDrugpreparedincorrectlyMislabeling18ExtradoseWrongadministrationtechniqueWrongrouteWrongpatientAppropriatenessExpiredproduct/deterioratedproduct类型：错误的处方、错误的药物、剂量、剂型、配制方法、错误的标签、错误的病人、给药时间、给药途径、用药适宜性错误、过期/变质药物用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任19药物的危险性和安全性危险性=危险行为×可能性安全性~可控范围内的危险性20Med适ica笼tio拔nE绒rro毁rs响are限Fr偏equ修ent晨an抚dC烘ost敲ly用药差旅错的现肺状Ona狗vera炮ge,同aho虑spit绕alp斥atie稼nti导ssu住bjec赴tto慈at品leas肥ton钩eme休dica奏tion愤err片orp薄erd粒ay(案Bark男ere涌tal丹.20茧02)平均来讲挪，每个病师人每天都奇会遭遇至俩少一次用停药差错At攻lea网st喜1.5哈mi硬lli掩on郊pre蛙ven容tab厌le狭ADE思so秀ccu纺re党ach缝ye纸ar每年至少煎发生150万例可预闷防的ADE射s21医疗差管错（medi先cal伏erro程rs）在美串国已经范成为第8位致死员原因。课美国每笋年因医屿疗差错松致死的短人数约渗为4.4万-9.8万，可预象防的药物容相关不良茅事件为45万例，欧其导致归的经济酿损失达35亿美元。1/4的用药差枕错导致损育害，急诊产科和医院图急重症救弟治科室是阳用药差错攀的“高发部区”。美国用药平差错现状22药物治伏疗错误脏的潜在尺因素（A）及防牢范措施猜（B）A.B.23Anat亩omy事ofa估ner童ror错误剖节析Jam本es长Rea贸son模型对病人隆的信息啄了解不投完全对用药洒方法的悬理解错他误发药前鞭缺少仔考细全面坦的检查电脑上五缺少用耕药安全盟的警告捎（相互柱作用、环过敏反患应、剂姓量等）模棱两可撞的药物名膊称工作人员窜教育欠缺用药差错翁发生的因垂素(医药人员没方面)医生或桥药师书铸写的不左清晰各种缩拖写所带疑来的危家险用药差错前发生的因炭素(医药人盛员方面)“U”代表uni课t“ug夹”代表微惊克“QOD”代表隔天墨一次“SC,机”“S迹Q,”或者“sub梳q”代表皮下“CC”代表立启方厘米“D/C”代表出院响或者停药错误的医跨嘱药师的佣口头嘱刑托含糊的悼用药嘱拒托电子处方刚问题实际障碍用药差某错发生陷的因素(患者方面)认知障鞠碍:由于年红龄问题乘引起的壶记忆和岛理解障期碍经济原因孙：（尤其阿是有慢扬性病如两哮喘、剃心竭、卷抑郁等专的老年赵人群）据统计什：在1100万糖尿病患者中有11%的(100万)患者因经损济原因停页止接受药观物治疗，这在141恶0万的哮货喘患者估中有20％（290万）的蛋患者减壤少药品陶费用副反应摄入剂遍量错误药瓶很洋难被打济开忘记服剩药家庭因矿素知识匮构乏理解能践力（对忘处方上细的用药再方法不藏理解）据调查显弟示：42%的患者不嫌能理解“迫空腹服用芽”的意思组；33%的患者不坡能正确掌孤握用药剂祖量；23%不知道何奔时该再次索服药；13%不明白雪医嘱中植的“一乔天服4次”的爷含义受教育掏水平态度问钉题对医务粮人员缺去少信任否定自醒己病情对治疗丧凡失信心用药差刑错发生池的因素(患者方面)消除“预混静竭脉输液”的差错舍因素无菌操批作药物的配高制——正确的药叶物、合适漂的配制溶拐剂、正确逃的剂量及配制渐容器贴标签——有效成翼分、有陶效期相似药品现总结外观易嘱混淆规格易混斗淆名称易除混淆口服药适品识别岗图册为临床制孤作药品识萍别图册Cou项ld高you撑re谣ye届be堤dec先eiv初ing习yo瘦u??超药品订说明书掌用药超药品说竿明书用药怕指临床所揭用药物超涨出药品说追明书所规牌定的剂量鸟、年龄、份给药方式县、适应证仰和禁忌证包等范围,也称超库范围用础药。199欧2年美国狭医院药备师协会(AS秒HP)明确药品瓣说明书之胞外的用法炕（off因-la苏bel员us棍e）的含义译：适应证破、给药方霉法或剂量屠在FDA批准的药埋品说明书秤之外的用黄法。我国《处方管此理办法》第六条怎医师应当剥根据医疗邮、预防、咸保健需要与，按照诊疗胳规范、药品说竹明书中您的药品膊适应证绣、药理腥作用、府用法、伶用量、稻禁忌、雀不良反闻应和注屿意事项垒等开具懒处方。第二十一好条药学介专业技术降人员调剂盆处方时必伙须做到“虾四查十对正”。查处惰方，对科睛别、姓名颂、年龄；包查药品，河对药名、届规格、数药量、标签捐；查配伍浸禁忌，对箩药品性状呢、用法用割量；查用药合耻理性，对翁临床诊断蝇。处方依塘据：(1)药品说同明书；(2)诊疗规范,包括国毯家(或专业学/协会)发布的治午疗指南和特技术性规涨范。美国食品确药品监督瘦管理局(FDA冈)通过了有报关文件确认了off-缝labe期lus拖e的合法烛性并加迁以限制，其内容杀包括：(1)超说明书用药可能是合理的并可能是标准的治疗方案；(2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；(3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究；(4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下，可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。我国对“咱超说明书籍用药”尚券无明文立序法,这不利军于对药混物治疗煤行为的慰规范化钉管理以会及合理得用药行补为的准拆确界定,也不利虫于医疗辟、保险未相关政处策的有友效施行费。超说明诱书用药勇分类适应症外用药给药途径外用药剂量和给药方案外用药医师---深入、御细致、寺透彻地寺了解说娇明书,严格按药践品说明书盒进行规范炊治疗,规避用阔药风险笋。尤其规在输液南治疗中除不随意窜更改溶眠媒或添寻加其他蚀药物,确保治疗烤行为的安冰全。药师---审核处方守要以药品鸽说明书为禾依据,对超说来明书用听药应谨呢慎行事,分析判弱断医生久用药是帆否合理,把好合理戏用药关。尊重患辆者的知掘情权---与患者及件家属沟通,告知情况,最好签书绢面的知情竟同意书,以免造成陕医疗纠纷武。规范超克说明书甲用药加强医到疗机构貌对药品顽使用的区监管---若存在既富不符合说缸明书要求,又非相关淡诊疗规范段的用法,应该严熄格禁止安。建议撇对于超庙出药品崭说明书著的用药洒，应通屡过医院话药事管岩理委员例会的审储核，同洞时在医椅务处备醒案，有衬效规范吨临床用炒药，降磁低个人脖职业风佛险。制定相应蚀的法律法背规---要求药篮厂根据龙近年来返文献报转道,3-双5年内必朵须对药救品说明窄书进行习修改,更新内解容,为临床安荐全用药提途供依据,使超适嗓应证用丹药尽快尚合法化孙。确保高危概药物安全视使用的策恭略Str雨ate碌gie拐sf苦or还Saf锈egu绩ard武ing赚th欺eu神se站of尾Hig蚁h-A排ler筑tM乳edi牛cat凉ion逗s高危药脖物（Hig绒h-A常ler率tM机edi银cat恒ion孙s）误用后极夸易引起伤如亡的一小揪部分药物此类药物厌引起的用拨药差错并醒不一定比至其他药物肤多，但是嫂用药差错皆的后果却御是致命的由USP–MED毯MAR炸X数据库学、USP/爬ISMP渔MER征P数据库及侮相关报告情或文献的曲数据支持高危药拒物的种愈类肾上腺素受体激动剂，iv(例:肾上腺素,苯肾上腺素,去甲肾上腺素)肾上腺素受体拮抗剂，iv（例:普萘洛尔,美托洛尔,拉贝洛尔）麻醉剂，全身/吸入/iv（例:丙泊酚,氯胺酮）抗心率失常药，iv（例:利多卡因,胺碘酮）抗血栓形成药（抗凝血药），包括华法林/低分子肝素/iv普通肝素，Xa因子抑制剂，凝血酶抑制剂（例:阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定），溶栓药（例:阿替普酶,瑞替普酶,替奈普酶）,糖蛋白IIb/IIa抑制剂(例:依替巴肽)心脏停博液化疗药，肠内/肠外高渗右旋糖酐≥20%腹膜透析液或血液透析液硬膜外或鞘内(注射）的药物降糖药,口服强心药,iv(例:地高辛,米力农)liposomalformsofdrugs脂质体型药物（例:两性霉素B脂质体)中度镇静药,iv(例:咪达唑仑)中度镇静药,口服(例:水合氯醛)麻醉药品/阿片类,iv,透皮吸收/口服(包括溶液剂,缓控释制剂)神经肌肉阻滞剂(例:琥珀酰胆碱,罗库溴铵)放射性对照品,ivTPN溶液特殊高蛛危药品秋水仙碱注射液依前列醇(佛罗兰),iv胰岛素，皮下/iv硫酸镁注射液甲氨喋呤,口服/用于治疗非肿瘤性疾病缩宫素,iv硝普钠注射液注射用浓氯化钾磷酸氢二钾注射液异丙嗪,iv注射用高渗氯化钠(浓度≥0.9%)高危药效品高慕浓度电殃解质最常见错蹈误：高浓膊度静脉钾在储存位庙置特殊标早识：红色潜标签、盒慰子在高危咸药品的甩安瓿上完贴上红肚色警示牧标签：特用前必监须稀释所有配制匹溶液上用江红色标签美注明药品牵名称、最根终浓度、隐配制日期像和时间、害２名配制堵人签字分发仔咬细、配倍药核对规范处柜方、杜重绝差错尽可能者使用预羞先配好透的药液获，或尽寸可能由行指定人勇配制如何预防化用药差错堪？减少用药乖差错的策萄略等级强制作炮用和约财束力↓自动化鞋和计算药机化↓标准和忙方案↓列出清单价、双重核无查↓规章制度↓教育/信息↓更加细心拔！区分——LAS灰A(Loo离k-al销ike要Soun赌d-al逮ike)药品药名中痒部分字水母大写(Tal共lM忙an珍Le慢tte雅rin剪g)、药品储存区叼域提示——辅助标烫签、清床单、eMA鸡R(Ele翼ctro深nic僵Medi席cati浆onA姑dmin策istr击atio采nRe恨cord)重复——双重核查懒、条形码榨、智能泵策略策略安全保障——产品设计正或工作流链程、标准常、简化、色减少变化强制作尚用——‘钥匙-锁’的设计钥模式(口腔用液尼体药物治扬疗注射器舅、计算匙机或输咐液泵的“强制急裂停”设计)约束力——权限(病区、药拢品)、药品减麻少可选择陈性(药物浓呀度、规训格、剂浙量)有限量妇的疾病圆状态、甘医生有壶限选择舅权指出错误警告/提醒触发(标记)临床药师(高危病烤人)药房IT系统–CPO幕E(Com降pute牙rph遮ysic称ian葵orde星ren枣try)条形码智能泵重复–双重核查属制度独立的双唯重核查Ind部epe咸nde懒nt敏Dou关ble温Ch招eck由2名药师分败别对药量冰的计算、捞药物的用脸法标签、孟输液泵称的设置、爆监测参数(如：血糖滋和胰岛素具的剂量)等进行香核查独立的库双重核散查能够土识别出93-蒸97%的差错并不能识唯别出100％的差错惯，因此应曲该更加认舰真患者信息药品信详息（说明奇书、计斧算机系掌统、药贝典）与患者的睡沟通（交代摆用药方话法、医择嘱和药动品信息亏）药物标签诊、包装、愈药名的规峡范患者所症受的教绵育水平药品的住储存、岂调配药用器耳械的来戴源、使绩用和监互测环境因素药学人员年的资格、脂学历技能、臣素质规范医目药系统易发生省用药错寄误的人粱群老年人在美国65岁以上率人口占13%，为老爹年人开残具的处愁方占总盼处方数花的34%在200基0年，人睡均老年促患者处预方数为28.惹5张，到201底0年估计死人均达过到38.睬5张每年有24.和3万老年夏人，因屈处方药狂及非处细方药引陈发的不刷良反应场而住院儿童有6%（130菜0万）的儿侵童在学校沿有过药物笛治疗——80％的医稻疗差错碗是“不连续服眼药”造成——坏习惯寨、对疾忘病的不握重视、明疾病症逼状出现孟好转较抱快由于家长匙对药物的震不了解导巩致孩子用炕药错误较低文掀化水平野及医药叠知识的夜人群40％慢性旅疾病的狼患者，镰文化层们次很低几乎1/4的美国成臂年人，阅张读水平处比于5级以下，攻而医学信观息的理解左需要阅读寇水平10级以上3/4的病人会株扔掉药品稼说明书较低的文地化水平及障医药知识佳使每年的袄医疗费用姑增加$730亿较低文化换水平及医戒药知识的帐人群据美国一覆项调查：－36％的病速人服用标药物不坦足或超汇量－28％的病昆人完全序省去一对种或几食种药物－12％的病斜人服用滥额外的葛剂量－8％的病人碧服用未经怜批准的药扎品－7％的病棚人服药愚时间错臭误解决用药毙错误的方铺法对低文化牙水平患者部进行用药灵指导确认他们倾是否理解－要求款病人说毁出药品教使