急性胰腺炎诊治规范

上海市第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院上海市红十字医院SHANGHAIGENERALHOSPITAL急性胰腺炎诊治规范胰腺的大体解剖1病因2临床表现及检查3诊断及鉴别诊断4治疗及预后5内容HNKJDXPWKZHAO胰腺解剖胰腺分：头、颈、体、尾位于腹膜后，前被后腹膜胰头被十二指肠包绕胰尾与脾门相邻前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头HNKJDXPWKZHAO十二指肠胰头胰体胰尾脾主胰管胆总管胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO上腹部CT平扫胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO

β细胞——胰岛素

α细胞——胰高糖素

δ细胞——生长抑素

G细胞——胃泌素胰液750~1500ml/日成份：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等；调控：体液、神经双重控制，前者为主；内分泌胰腺功能外分泌胰腺功能HNKJDXPWKZHAO

指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎

定义HNKJDXPWKZHAO急性胰腺炎（AP）的发病率高总体病死率从25~30%降至4.6%，重症急性胰腺炎病死率高居不下，达15.6%~30%。AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，早期及时、正确的临床处置可以最大程度上减少胰腺炎症对机体的损伤、缩短病程、改善预后。概述HNKJDXPWKZHAO1、胆道疾病：共同通道病因共同通道胆源性胰腺炎发病机理HNKJDXPWKZHAO2、过量饮酒：胰液分泌，Oddi括约肌痉挛3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症4、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡5、医源性原因：ERCP可致2%~10%患者发生胰腺炎6、自身免疫性：IgG4相关性胰腺炎病因HNKJDXPWKZHAO7、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞8、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等9、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等10、其他：饮食、感染等病因HNKJDXPWKZHAO

腹痛：

临床表现持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解痉剂缓解；HNKJDXPWKZHAO

腹胀

早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致恶心及呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。

腹膜炎体征临床表现压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音常为阳性。HNKJDXPWKZHAO

发热

多有中等度发热，持续3～5天发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染低血压或休克多器官功能衰竭SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征早期低血容量性休克，晚期感染性休克临床表现HNKJDXPWKZHAO体征轻症体征少，多数只有腹部压痛重症生命体征改变急性腹膜炎体征腹水征Grey-Turner和Cullen征

Cullen征Grey-Turner征体征HNKJDXPWKZHAOAP的辅助检查血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上时要考虑AP。血清淀粉酶一般在AP发作后6~12h内升高,3~5d恢复正常;血清脂肪酶一般在AP发作后4~8h内升高,24h达峰值,8~14d恢复正常。二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。推荐意见：血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上时要考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。（证据质量：高；推荐等级：强）AP的辅助检查血清C反应蛋白(CRP)是反映SIRS或感染的重要指标,发病72h后的血清CRP≥150mg/L提示AP病情较重。持续升高的尿素氮(BUN)>7.5mmol/L、升高的红细胞压积(Hct)>44%、肌酐进行性上升也是病情重症化的指标。血钙降低通常提示胰腺坏死严重。降钙素原(PCT)水平的升高也是作为有无继发局部或全身感染的参考指标。

推荐意见：能反映AP严重程度的血清标志物包括血清C反应蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血钙和降钙素原等，对MSAP和SAP需加以监测。（证据质量：中；推荐等级：强）轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查辅助检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）辅助检查CT检查HNKJDXPWKZHAO1..2.3.急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛血清淀粉酶/脂肪酶升高影像学发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现诊断必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位

诊断标准：HNKJDXPWKZHAO中度急性胰腺炎（MSAP）轻度急性胰炎(MAP).具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，对补液补充治疗反应良好。具备AP的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重度急性胰腺炎（SAP）临床分型HNKJDXPWKZHAO自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。2-3月或更长，主要临床表现为全身营养不良、存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。残余感染期病程急性反应期全身感染期2周-2月左右全身细菌感染深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。HNKJDXPWKZHAO

诊断标准：MAP标准+局部并发症或/和器官衰竭。有以下表现者可以拟诊：临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状体征：腹膜炎征、麻痹性肠梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征实验室检查：血钙显著降低<1.87mmol/L、血糖>11.1mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水其它诊断标准：Ranson标准、BalthazarCT分级标准等

急性重度胰腺炎诊断HNKJDXPWKZHAORanson标准入院早期指标入院48小时指标1、年龄＞55岁2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞5.85umol.s-1/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250单位1、Hct减少10%以上2、血钙低于2mmol/L3、Po2＜8KPa(60mmHg）4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小时内液体潴留大于6L

存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎诊断HNKJDXPWKZHAO

改良CT严重指数分级评分（MCTSI）胰腺炎性反应正常0胰腺和（或）胰周炎性改变2

单发或多个积液区4或胰周脂肪坏死

胰腺坏死评分

无胰腺坏死0≤30%2＞30%4胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等20~3轻度4~6中度7~10重度诊断HNKJDXPWKZHAOAP的完整诊断推荐意见11：AP的完整诊断应包括AP分类、病因和全身或局部并发症。（证据质量：中；推荐等级：强）应重点鉴别两类疾病临床表现相似：

消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死淀粉酶升高：

消化性溃疡急性穿孔、胆石症与急性胆囊炎、肠梗阻、急性胃/肠炎、十二指肠乳头功能障碍鉴别诊断HNKJDXPWKZHAO包裹性坏死（WOPN）

早期并发症(发病4周内）晚期并发症（发病4周后）胰腺假性囊肿急性坏死物积聚(ANC）急性胰周液体积聚（APFC）局部并发症

各期各类并发症均有继发感染可能HNKJDXPWKZHAOAP的全身并发症推荐意见6：AP的全身并发症包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征和胰性脑病。（证据质量：中；推荐等级：强）(1)全身炎症反应综合征(SIRS):SIRS是AP最常见的全身并发症,多发生于MSAP和SAP。AP时符合以下临床表现中的2项及以上,可以诊断为SIRS:①心率>90次/min;②体温<36℃或>38℃;③WBC<4×109/L或>12×109/L;④呼吸频率>20次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)。SIRS持续存在将会增加AP发生器官功能衰竭的风险。

(2)器官功能衰竭(organfailure,OF):AP相关器官衰竭主要为呼吸、循环和肾脏衰竭,是AP最严重的全身并发症,也是SAP致死的主要原因。

(3)脓毒症:SAP患者若合并脓毒症(sepsis),病死率升高(50%~80%)。脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主,也可有真菌感染。

(4)在SAP中,严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS,促炎反应引起了积液、腹水及后腹膜水肿,也可因过度的补液治疗导致IAH。ACS会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功能障碍,病死率明显升高。

推荐意见7：腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔综合征（ACS）是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能衰竭，需密切监测。（证据质量：高；推荐等级：强）(5)胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE):PE是AP的严重全身并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,多发生于AP早期,但具体机制不明。

维持有效血容量抑制胰酶活性抑制胰液分泌预防和控制感染预防及纠正器官功能衰竭营养支持治疗原则HNKJDXPWKZHAO重症患者须加强监护；监护项目：生命体征；腹部体征；生化项目；血氧饱和度；中心静脉压等。一般治疗HNKJDXPWKZHAO轻症患者最关键的治疗手段，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。补液量包括生理需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体、0.9%NaCl溶液和平衡液。等渗晶体液首选平衡液，胶体首选人血白蛋白或血浆。扩容时应注意晶体与胶体的比例，(推荐初始比例为晶体∶胶体=2∶1)。补充微量元素和维生素。HNKJDXPWKZHAO3.

推荐补液速度是5-10ml/kg/h，特殊情况下可达到12ml/kg/h，液体复苏目标为患者平均动脉压65-85mmHg，心率＜120次/min，血乳酸显著下降，尿量＞1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。HNKJDXPWKZHAO剧烈疼痛患者应确切止痛首选盐酸哌替啶注射液50~100mg肌注不推荐应用吗啡类药物或胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(654-2)等,因吗啡类会收缩奥狄括约肌,胆碱能受体拮抗剂则会诱发或加重肠麻痹HNKJDXPWKZHAO1.禁食与胃肠减压：对严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者应采用禁食、胃肠减压等相关措施。2.生长抑素及其类似物：直接抑制胰腺外分泌

生长抑素250μg/h或奥曲肽25-50μg/h持续泵入。3.H2受体抑制剂或质子泵抑制剂：

抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，可预防应激性溃疡发生。奥美拉唑40mg静滴。

HNKJDXPWKZHAO蛋白酶抑制剂：

能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发疗，主张早期足量应用

。乌司他丁300000IU或加贝酯300mg/d。HNKJDXPWKZHAO轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素；胆源性或重症胰腺炎急性胰腺炎应合理使用；选药三原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主；脂溶性强；能有效通过血胰屏障；4.应遵循“降阶梯”策略，碳青霉烯类；青霉素+β内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌药物；喹诺酮类。HNKJDXPWKZHAO5.注意真菌感染可能：临床上遇到无法用细菌感染来解释发热等表现时，用考虑到真菌感染可能，可经验性使用抗真菌药物，同时进行血液或体液真菌培养。HNKJDXPWKZHAO轻症患者不需肠内或肠外营养；重症患者尽早启动肠内营养（入院24-48小时内）建议通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠营养管。速度10-30ml/h，初始20-25kcal/kg/d，逐渐过渡到30-35kcal/kg/d，先采用氨基酸型或短肽类制剂，再过渡到整蛋白制剂，通常2-3周甚至更久

。HNKJDXPWKZHAO

肠粘膜屏障功能的稳定对于减少全身并发症有重要作用，及早给予促肠道动力药物。排浊去污法：乳果糖；生大黄；益生菌；尽早恢复饮食或肠道营养等。

应用谷氨酰胺制剂保护肠道粘膜屏障。HNKJDXPWKZHAOHNKJDXPWKZHAO1.不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，不建议急诊行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术。2.伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎（ABP），推荐入院24h内行ERCP术；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行ERCP术。中医中药：

单味中药(如生大黄、芒硝)，复方制剂如柴芍承气汤（柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g-冲、生太黄10g-后下)150ml2次／d．5～7d等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化，促使胃肠道蠕动功能增强，恢复胃肠道动力和回吸收功能，排出积粪、细菌及内毒索，减轻和避免了内毒素血症，清除内毒素达到治疗功效。HNKJDXPWKZHAO胰腺假性囊肿：大多数可在数周内自行消失，无需干预；少数直径>6cm且有压迫症状等临床表现，可考虑超声内镜等引导下穿刺引流或外科手术胰腺脓肿：手术引流或超声内镜等引导下穿刺引流ARDS：机械通气、糖皮质激素等应用HNKJDXPWKZHAO

全身并发症的处理：发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CRRT能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发的SIRS；

胰性脑病(PE)没有针对性治疗,及时有效控制AP病情是预防和治疗PE的关键。重组人生长激素对早期PE有治疗效果,但机制不明。推荐禁食>10d的患者应给予维生素B1治疗,直至患者开始