急性止凝血功能障碍

急性止凝血功能障碍血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血平衡凝血抗凝血出血抗凝机制正常止血机能两个方面三个因素凝血机制血管壁血小板凝血-抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础正常机体的止血机制1.血管因素2.血小板因素3.凝血-抗凝因素1.血管因素-人体对出血最早的生理性反应血管的止血作用表现为:①血管的收缩②血小板的激活③凝血系统的激活④局部血粘度的增高

2.血小板因素①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩③促进凝血过程④血块收缩，形成稳固血栓⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板3.凝血-抗凝因素凝血机制凝血活酶生成凝血酶生成纤维蛋白生成抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝系统纤维蛋白溶解系统凝血机制血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。凝血系统的激活

凝血因子凝血活酶生成凝血酶生成纤维蛋白生成血液凝固过程模式图（内源性及外源性）内凝系统胶原凝血酶原凝血酶选择通路传统通路外凝系统纤维蛋白原纤维蛋白单体KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白血液凝固机制抗凝系统细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

体液抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系统（PC） 血栓调节蛋白（TM）组织因子途径抑制物（TFPI） 纤溶系统-组成纤溶酶原（PLG）：脾、嗜酸性粒细胞及肾等部位生成组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）：纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统-激活途径XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织EC肾脏内源性凝血系统任何环节的破坏均可导致出血血管壁异常遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等血小板异常

再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、血小板无力症等凝血-抗凝及纤维蛋白溶解异常

血友病、严重肝病肾病导致的凝血功能障碍复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病（vWD）获得性弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC的概念

在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.

获得性全身性血栓-出血综合征医学课件园各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等。

病因学(Etiology)

1.DIC常见病因

2.DIC常见诱因

.病因

a.组织因子释放如:病理产科(胎盘早剥)

肿瘤(AML-M3)

组织损伤,脂肪栓塞急性溶血,等.b.血管内皮损伤如:休克,内毒素,中暑烧伤等.c.血液淤滞如:巨大血管瘤等.d.感染如:G败血症,肝炎,金葡菌感染等引起DIC病因频率:感染和肿瘤占整个DIC发病的2/3

其次为外伤和手术,再则肝脏疾病产科最少._

a.白血病造成血小板耗竭.b.肝功能损害造成凝血因子产生障碍和灭活激活的凝血因子障碍.c.脓毒血症休克使循环血流减慢,减少凝血酶中和.3.类型急性DIC:大量组织因子进入血液,补偿机制不能起作用,

迅速消耗凝血因子,诱发大出血.

慢性DIC:小量组织因子持续或间隙进入血液，补偿机制起一定的作用.促进DIC发生的机理

感染性疾病由感染所诱发的DIC占总发病数的31%--43%（1）细菌感染

G-:脑膜炎双球菌、大肠肝菌、绿脓杆菌等；严重G+菌:金黄色葡萄球菌败血症；TB。（2）病毒感染流行性出血热、急性重症病毒性肝炎出疹性病毒感染、麻疹病毒等。（3）立克次体感染斑疹伤寒、姜片虫病等。（4）原虫感染脑型疟疾等。（5）螺旋体感染钩端螺旋体病。（6）真菌感染组织胞浆菌病。低血压,内毒素中暑,烧伤,血管炎,动脉瘤,血管瘤内毒素,G+感染Ag-Ab复合物抗原低血压,癌肿低氧血症,病理产科酸中毒腹水(分流)外伤单核细胞组织因子(外源途径)组织内皮细胞IL-1TNF中性粒C内原途径动物毒素因子IX浓缩物癌肿IIIIaXXa凝血酶产生凝血酶血管内凝血血栓继发纤溶血管开放控制失败组织缺血微血管病性溶血性贫血血小板V,VIII纤维蛋白原等因子消耗FDP对抗凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白聚合出血MODS定义：机体在遭受严重感染等急性应激性损害24h后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。器官衰竭发生率及次序发病机制组织损伤血管内皮损伤血小板损伤纤溶系统激活原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进是急性DIC的主要特征之一始动机制-组织因子（TF）的过度/异常表达及释放关键机制-凝血酶及纤溶酶的形成影响DIC发生、发展的因素

（诱因）单核-吞噬细胞功能受损（哪些人？）重症肝炎、大剂量应用糖皮质激素纤溶系统活性降低高凝状态其他因素如缺氧、酸中毒、脱水、休克等

分期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性，DD实验阳性凝血酶时间延长临床表现出血倾向休克微血管栓塞浅层栓塞-眼睑、粘膜等深部器官栓塞-器官功能障碍微血管病性溶血-进行性贫血出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药物无效DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP休克回心血量减少心输出量降低外周血管阻力降低一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现

肾内微血栓肺泡肺内微血栓微血管病性溶血性贫血

这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。发生机制RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

DIC血象（裂体细胞）DIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：1.临床表现2.实验室指标临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。五.实验室检查

1.急性DIC:急需查的项目

a.血小板计数

b.PTc.APTTd.TTe.纤维蛋白原定量

f.FDPg.D-二聚体

h血片查红细胞形态

出现异常依次为:

血小板计数>FDP>PT延长>APTT延长>纤维蛋白原

2.慢性DIC:(转移癌,巨大血管瘤和死胎)

血小板计数轻度下降,纤维蛋白原正常或

PT,APTT正常,但纤维蛋白溶解增高如如D-二聚体高水平，血片红细胞碎片．

实验室主要标准

-同时有以下三项以上异常1.

Plt.<100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。实验室主要标准（续）4.PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5.周围血破碎RBC>2%。

对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）。DIC实验室诊断最低标准

(适于基层医院)同时有下列三项以上异常

1.血小板<100109/L或进行性下降。

2.血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降。

3.3P阳性或血浆FDP>20mg/L。

4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。

5.周围血破碎红细胞>2%。DIC的临床新分类1.非显性DIC即止凝血功能处于代偿状态的DIC2显性DIC即止凝血功能处于失代偿状态的DIC1).可控显性DIC指微血管体系调节功能的抑制为暂时的,当致病因素快速解除后,微血管体系的功能可以在短期内恢复.

2).非控制显性DIC:指微血管体系调节功能严重受抑,并有炎症-凝血网络的损害或破坏,病变呈恶性进展和难逆性转归

DIC的诊断标准

1,显性DIC的诊断

临床危险因素脓毒血症/严重感染创伤器官损害恶性肿瘤病理产科血管异常严重肝损严重中毒或免疫反应显性DIC记分诊断方案1,危险评估:患者有无导致显性DIC的基础疾病?

有则按此表,无则弃去2,进行DIC全套检查3,记分ＢＰＣ（>100=0,<100=1,<50=2)FDPs(无=0,中度增加=2,明显增加=3)PT延长(<3s=0,>3s<6s=1,>6s=2)4,如总分>=5为显性DIC,每日记分一次如总分<5提示非显性,每1-2天重复记分

非显性DIC的诊断(1)危险性评估:一般同显性DIC的危险因素,存在记2分,不存在记0分(2)非显性DIC诊断方案非显性DIC多为pre-DIC或代偿性DIC,记分方法的诊断尚需积累更多的临床资料.非显性DIC记分诊断方案1,危险评估:病人有无导致DIC的基础疾病,是=2,否=02,主要标准

BPC(>100=0,<100=1,升高=-1,稳定=0,下降=1)PT(<3s=0,>3s=1)FDP(正常=0,升高=1)3,特殊标准

AT-III(正常=-1,降低=1),PC(正常=-1,降低=1)TAT(正常=-1,降低=1)DIC与重症肝病的鉴别DIC与TTP鉴别DIC伴原发纤溶亢进凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立生成。与DIC继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。实验室：血小板减少。血块溶解时间缩短。ELT缩短。

D-Dimer升高，FDPs明显升高。原发性纤溶亢进无DIC发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于肝病、前列腺癌和一些不明原因情况。实验室：血小板数正常。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也常升高（如予t-PA治疗时）。防治原则1、消除病因，治疗原发病2、改善微循环3、重建凝血和纤溶间的动态平衡治疗原则1.积极治疗原发病及支持治疗，是治疗DIC最基本措施。2.肝素适用于早期、以高凝为主者；肝素抗凝同时积极替代性输注：适用于危及生命或进行性严重出血症，或DIC并发血栓者。LMWH可替代普通肝素。3.纤溶抑制剂慎用：纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)、严重出血者可在肝素抗凝基础上给以小剂量止血环酸。4.肝素治疗过程中若凝血酶时间超过30秒以上，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。DIC分期、实验室、治疗总结六．治疗

（一）基础疾病治疗

Ｇ＋感染：大量抗生素胎盘早剥：子宫切除主动脉瘤：手术切除挤压伤：清创低氧血症：供氧低血压：补充血容量，供氧心，肺，肾监护（二）血成分治疗（替代治疗）１．血成分治疗出现所谓“火上浇油”现象，未被证实过２．浓缩血小板．冷沉淀物和冻干血浆包含了ＤＩＣ中消耗的凝血因子．３．该治疗仅适用出血和确定ＤＩＣ过程中消耗了凝血因子，如：ＡＰＴＴ延长，纤维蛋白原极度下降（＜１ｇ／Ｌ），血小板计数＜２０ｘ１０／Ｌ４．方法ａ．血小板减少：单采血小板６－１０单位

９ｂ．低纤维蛋白血症（＜１ｇ／Ｌ）：８单位冷沉淀物ｃ．延长ＰＴ：２单位新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物，或VII，VIII；浓缩因子ｄ．每８小时一次，直至血小板，ＰＴ，ＡＰＴＴ接近正常或正常

1．适应症ａ．病因不能及时去除者；防止术中．术后凝血因子进入血液加重DIC，但可加重外伤部位出血；替代治疗前使用；慢性DIC；纤维蛋白肽A增高；

APTT，PT缩短．

b.疾病：

AML-M3;死胎综合症（去除时）；主动脉瘤术前；转移癌术前；大血管血栓并发症．(三)肝素治疗2.方法

a.慢性DIC:500-700单位／hb.高度急性DIC如血型错配输血；羊水栓塞；脓毒流产爆发紫癜等，可用肝素1000单