冠状动脉造影

冠状动脉造影页Goodisgood,butbettercarriesit.精益求精，善益求善。-------------------------------------------动脉造影本词条由提供内容并参与编辑。袁晋青(主任医师)阜外心血管病医院冠心病诊治中心陈珏(主任医师)阜外心血管病医院冠心病诊治中心谭晓燕(副主任医师)阜外心血管病医院冠心病诊治中心冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是准”。1.12.23.34.▪1.▪2.43.54.61.7 ----------------------- -------------------------------------------2.▪3.▪4.81.91959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的(会引起室颤)，从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用[1]。目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机(图1)，通过特制定型至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影(图2、图3)。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭壁的情况等作出明确诊断，决定 ----------------------- -------------------------------------------治疗方案(、手术或内科治疗)，还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年自冠状动脉内超声显像技术(IVUS)、光学干涉断层成像技术(OCT)等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。解剖走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分和右冠状动脉，左冠状动脉主干(LM)起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支(D)、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支(PD)、左室后支(PL)等(图4、图5)。冠状动脉造影的适应证 ----------------------- -------------------------------------------冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价[2]。以诊断为主要目的：⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状⒊不明原因的左，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要⒋经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。。⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。以治疗为主要目的：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程 ----------------------- -------------------------------------------⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生⒉不稳定型，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造⒊发作6小时以内的急性心肌梗死(AMI)或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。⒋无症状性，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均干预治疗，需要评价冠状动脉。 ----------------------- -------------------------------------------⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉证有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。准备药品及工作人员。家属签署同意手术的知情同意书。路 ----------------------- -------------------------------------------的投照体位投照体位的定义是冠状动脉造影时，投照体位以影像增强器的位置而定，即从影像增强器位置来观察心脏，而不是根据束的方位来定位[3]。左冠状动脉造影常用的投照体位：图片说明：图8左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口右冠状动脉造影常用的投照体位：图片说明：CRCARCALRCA支及其开口情况征等。⒉补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。 ----------------------- -------------------------------------------⒊桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。⒋注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、⒌术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。常见并发症⒈假性指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为音，其确诊有赖于超声多普素、低分子肝素等抗凝药物。可自行愈合。少数情况下因 ----------------------- -------------------------------------------动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。⒊腹膜后出血指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：⑴立有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。⒋前臂血肿和前臂前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可 ----------------------- -------------------------------------------使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时(6小时内)切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一⒌颈部及纵隔血肿是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。⒍血管迷走反应及处理常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血()或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。⒎冠状动脉穿孔和心