脊柱骨折学习与交流(最终)

脊柱骨折——交流与学习陈天佑目前一页\总数七十九页\编于十九点脊柱骨折1.概述2.解剖构造3.病因与分类4.临床表现与诊断5.治疗6.并发症与预后目前二页\总数七十九页\编于十九点概述比较常见，约占全身骨折的5-6%以胸腰段多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。目前三页\总数七十九页\编于十九点脊柱的骨性结构脊柱的组成由24块分离椎骨(7+12+5)、1块骶骨和1块尾骨，借椎间盘、韧带和关节紧密连结而成。脊柱的弯曲脊柱的功能

保护、支持和运动颈曲：凸向前胸曲：凸向后腰曲：凸向前骶曲：凸向后颈曲胸曲腰曲骶曲目前四页\总数七十九页\编于十九点脊柱解剖特点1)

椎体2)

椎弓：椎弓根+椎板，椎弓根峡部3)

横突和棘突4)

前、后纵韧带5)

黄韧带6)

棘上韧带7)

棘间韧带8)

椎间关节9）椎间盘目前五页\总数七十九页\编于十九点

椎体椎弓根椎弓板椎孔棘突横突

上关节突一对横突一对上关节突一对下关节突棘突椎上切迹椎下切迹椎体（前面）椎弓（后面）七个突起（椎弓上）椎骨的一般形态目前六页\总数七十九页\编于十九点椎体：为椎骨的前部，呈短圆柱状，表面为骨密质，内部为骨松质。椎骨的负重部位。压缩性骨折。目前七页\总数七十九页\编于十九点

椎体椎弓根椎弓板椎孔棘突

横突上关节突椎上切迹椎下切迹椎弓：是椎体后方的弓形骨板，弓与椎体连结的部分较细，其上、下缘各有一切迹，分别称为椎上切迹和椎下切迹。椎孔：椎弓与椎体围成一孔，称为椎孔。全部椎骨的椎孔连成一管，称为椎管，椎管内容纳脊髓和脊神经根等。目前八页\总数七十九页\编于十九点椎间孔：椎骨迭连时，上位椎骨的下切迹和下位椎骨的上切迹围成一孔，称为椎间孔(主要名词)，有脊神经和血管通过。椎上切迹椎下切迹椎间孔目前九页\总数七十九页\编于十九点脊柱的连接相邻椎骨之间的连结包括：①椎间盘②韧带③关节椎间盘髓核纤维环终板作用：缓冲压力，允许脊柱运动目前十页\总数七十九页\编于十九点椎间盘终板目前十一页\总数七十九页\编于十九点软骨终板

软骨终板有与其他软骨细胞一样的圆形细胞构成。软骨终板在椎体上、下各一，其平均厚度为1mm，在中央区更薄呈半透明状。软骨终板有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通道，在婴幼儿软骨终板的上下面有微细血管穿过，在出生后8个月血管开始关闭到20—30岁完全闭塞，故一般认为成人椎间盘是属于无血管组织。软骨终板内无神经组织，故其损伤后即既不产生疼痛，也不能自行修复。椎体上下的软骨终板如同膝、髋关节的关节软骨一样，可以承受压力，防止椎体椎骨遭受超负荷压力保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而发生吸收现象。软骨终板还可视作半渗透膜，在渗透压下水分可以扩散至无血管的椎间盘。目前十二页\总数七十九页\编于十九点纤维环纤维环分为外、中、内三层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质，使彼此之间牢固地结合在一起。纤维环的前侧和两侧部分最厚，近乎于后侧部分的两倍。纤维环前侧部分由前纵韧带加强，纤维环后侧部分较薄弱，各层之间粘合物质也较少，不如前、外侧坚实，但也得到后纵韧带的加强。纤维环的相邻纤维层呈交叉排列，可能与髓核对其所施的内部压力有关，短纤维较长纤维更易遭受巨大的应力，不利于两椎骨间的运动，可引起放射状撕裂。纤维连接相邻椎体，使脊柱在运动时作为一个整体，纤维环甚为牢固，紧密附着于软骨终板上，保持着脊柱的稳定性。脊柱外伤时，必须有巨大的力量使纤维环广泛撕裂，才能引起椎体间脱位。纤维环可使相邻椎体可以有轻度的活动，但运动到一定限度时，纤维环紧张，又起节制的作用，限制旋转运动。目前十三页\总数七十九页\编于十九点髓核出生时的髓核比较大而软，位于椎间盘的中央，不接触椎体，在生长发育中髓核的位置有变化，到成年时髓核位于椎间盘偏后。髓核约占椎间盘横断面的50—60%。依据年龄的不的同，水的含量可占髓核的75—90%，在承受压力下，髓核使脊柱均匀地负荷，在相邻椎骨的运动中，髓核具有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前运动。髓核虽不能被压缩，但具有可塑性，在压力下可变为扁平，加于其上的力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布。髓核在椎体与软骨终板间起液体交换的作用，直立时压力加大，其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体，躺下时压力消除，肌张力减小，液体经终板渗透至髓核。髓核的营养靠软骨终板渗透，软骨终板与松质骨紧密相连，椎体的松质骨内有丰富的血供。髓核内的压力分布目前十四页\总数七十九页\编于十九点前纵韧带：全身最长的韧带，很坚韧，位于椎体的前面，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎体，与椎体边缘及椎间盘结合较紧。前纵韧带有防止脊柱过伸和椎间盘向前脱出的作用。目前十五页\总数七十九页\编于十九点后纵韧带位于各椎体和椎间盘的后面（椎管前壁），它较前纵韧带狭窄，起自枢椎，终于骶管前壁。它有限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后脱出的作用。后纵韧带目前十六页\总数七十九页\编于十九点

黄韧带（弓间韧带）

是连接相邻椎弓后部的弹性结缔组织膜，由弹性纤维构成，坚韧而富有弹性。参与围成椎管的后外侧壁。厚0.2-0.3cm,但其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异，颈段薄而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚，随着年龄的增长，黄韧带可出现增生肥厚，以腰段为多见，常导致腰椎管狭窄，压迫马尾，引起腰腿疼。目前十七页\总数七十九页\编于十九点棘间韧带、棘上韧带是连于棘突尖的中长纤维束。其纤维方向为前上斜向后下。在第7颈椎以上的部分称为项韧带，在第7颈椎以下是连结胸、腰、骶椎各棘突尖的纵行韧带为棘上韧带。作用：限制脊柱过度前屈棘间韧带棘上韧带目前十八页\总数七十九页\编于十九点上关节突的后缘，有一卵圆形的隆起称为乳突，横突根部的后下侧，有一小结节称为副突。副突和乳突间有乳副突韧带，韧带深面有腰神经后内侧支通过，该处韧带肥厚或骨质增生，均可压迫该神经。乳副突韧带目前十九页\总数七十九页\编于十九点髂腰韧带

位于L4、5横突与髂嵴、骶骨上部的前面之间，为一肥厚而强韧的三角形韧带，起于L4、5横突，呈放射状，止于髂嵴的内唇后半。有防止L5椎体的旋转、防止L5椎体在骶骨上超前滑动的作用，稳定了骶髂关节。骶尾后浅韧带棘上韧带的延续，几乎封闭骶管裂孔。目前二十页\总数七十九页\编于十九点

Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱：前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3

中柱——包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。脊柱的稳定性目前二十一页\总数七十九页\编于十九点

任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤交通意外事故工伤事故运动失误其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤目前二十二页\总数七十九页\编于十九点目前二十三页\总数七十九页\编于十九点

绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈1～2，颈5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2／3～3／4。目前二十四页\总数七十九页\编于十九点一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。

二、根据脊柱骨折的稳定程度分为：

1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。

2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。

三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。

目前二十五页\总数七十九页\编于十九点

四、按受力机制分类屈曲型伸展型旋转型垂直压缩目前二十六页\总数七十九页\编于十九点

五、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折

Chance骨折骨折脱位目前二十七页\总数七十九页\编于十九点目前二十八页\总数七十九页\编于十九点

（一）压缩骨折前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折目前二十九页\总数七十九页\编于十九点

(二）爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。

爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。目前三十页\总数七十九页\编于十九点

（三）椎体后部骨折又称座带骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。目前三十一页\总数七十九页\编于十九点

（四）脊柱骨折脱位

在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损屈曲旋转型剪力型脱位又可称为平移性损伤牵拉屈曲型牵拉伸展型

目前三十二页\总数七十九页\编于十九点

屈曲型损伤前柱压缩、后柱牵张→单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤前方半脱位完全性、不完全性—隐匿型颈椎损伤双侧脊椎间关节脱位单纯楔形(压缩性)骨折目前三十三页\总数七十九页\编于十九点Jefferson骨折爆裂型骨折目前三十四页\总数七十九页\编于十九点

Jefferson骨折Jefferson's骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意－冠状位寰椎受力示意－水平位目前三十五页\总数七十九页\编于十九点颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。目前三十六页\总数七十九页\编于十九点过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折目前三十七页\总数七十九页\编于十九点

前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,目前三十八页\总数七十九页\编于十九点注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎pedicle骨折，Hangman‘sfracture〞，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位．目前三十九页\总数七十九页\编于十九点前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤目前四十页\总数七十九页\编于十九点齿状突骨折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。Ⅰ型骨折是稳定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折稳定性好，愈合率高目前四十一页\总数七十九页\编于十九点疼痛、压痛肿胀、淤血肌肉痉挛活动受限畸形神经损害影象学表现目前四十二页\总数七十九页\编于十九点1.

X线检查

常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。

2.

CT检查

有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.

MRI(磁共振)检查

对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.

SEP(体感诱发电位)

是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。5.

脊髓造影

脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。目前四十三页\总数七十九页\编于十九点原则恢复脊椎序列

解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复重建脊椎稳定性目前四十四页\总数七十九页\编于十九点

稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2～3天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50％以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。

目前四十五页\总数七十九页\编于十九点脊柱骨折闭合复位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式燕式目前四十六页\总数七十九页\编于十九点目前四十七页\总数七十九页\编于十九点

如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者；②就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30％以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。

目前四十八页\总数七十九页\编于十九点均需作切开复位内固定治疗。目前四十九页\总数七十九页\编于十九点目前五十页\总数七十九页\编于十九点目前五十一页\总数七十九页\编于十九点

颈椎半脱位石膏颈围领固定3个月→不稳定或畸形→脊柱融合术稳定骨折压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后随即用头颈有石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或有斗脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量3～5kg，必要时可增加6～10kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。目前五十二页\总数七十九页\编于十九点颈椎骨折脱位牵引复位目前五十三页\总数七十九页\编于十九点

单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。目前五十四页\总数七十九页\编于十九点爆裂骨折前路减压、融合、内固定目前五十五页\总数七十九页\编于十九点过伸性损伤前路减压、融合、内固定目前五十六页\总数七十九页\编于十九点

齿突骨折

1型、3型和没有移位的2型骨折,采用保守治疗。

2型骨折移位超过4mm者,手术治疗。固定方式复位螺钉固定后路颈椎1\2固定融合或枕颈融合目前五十七页\总数七十九页\编于十九点目前五十八页\总数七十九页\编于十九点植骨融合目前五十九页\总数七十九页\编于十九点脊柱骨折腰1椎体骨折目前六十页\总数七十九页\编于十九点钢板固定植骨融合目前六十一页\总数七十九页\编于十九点椎弓根固定目前六十二页\总数七十九页\编于十九点复位植骨目前六十三页\总数七十九页\编于十九点预防和治疗并发症a)防治褥疮b)

防治泌尿道感染和结石c)便秘的处理d)

防治呼吸道感染e)体温失调的处理目前六十四页\总数七十九页\编于十九点目前六十五页\总数七十九页\编于十九点

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。目前六十六页\总数七十九页\编于十九点脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤脊髓震荡不完全脊髓损伤完全脊髓损伤脊髓断裂目前六十七页\总数七十九页\编于十九点

脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.

2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。

目前六十八页\总数七十九页\编于十九点目前六十九页\总数七十九页\编于十九点

3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。

4.反射异常可出现反射亢进及病理征目前七十页\总数七十九页\编于十九点

不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：

（1）脊髓前综合征。颈脊髓