心衰药物治疗

心力衰竭的药物治疗上海长征医院心内科心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。BraunwaldE.：由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压，才能达此目的的一种病理生理过程。心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。心力衰竭–经验与问题！？自从1785年英国的WilliamWithering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。心衰的诊断标准标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。心室重构（ventricularremodling)心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。心力衰竭治疗的历史回顾

近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年Katz将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。心力衰竭治疗的五个阶段第一阶段（1948～1968）第二阶段（1968～1978）第三阶段（1978～1988）第四阶段（1988～?）第五阶段（?）

第一阶段（1948～1968）

这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。第二阶段（1968～1978）

这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。

第三阶段（1978～1988）

这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。第四阶段（1988～?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。第五阶段（？）

为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰的治疗经历

70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。心力衰竭的分级治疗方针（一）心力衰竭的阶段无症状性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）难治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）（二）分级治疗方针

无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与—受体阻滞剂。难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。纽约心脏学会的心力衰竭的分级NYHAI活动时无症状NYHAII中度活动时，体力活动能力下降NYHAIII轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状NYHAIV休息时无症状补充方案A级：无心血管疾病的客观依据B级：有轻度心血管疾病的客观依据C级：有中度心血管疾病的客观依据D级：有重度心血管疾病的客观依据Killip分级（心肌梗死时）I级：无罗音（无心力衰竭）II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰）III级：罗音超过一半肺野（肺水肿）IV级：心源性休克Forrester分型（血液动力学分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治疗原则水肿不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2镇静、监测II＋－>2.4(18)>2.2利尿、扩血管III－＋<=2.4(18)<=2.2扩容、临时起搏IV＋＋>2.4(18)<=2.2扩血管、强心、辅助循环心衰处理指南尽管ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)在1995年发表了针对慢性和急性心衰评价和处理的详细指南，但AHCPR(AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR美国卫生保健政策与研究署)在1994年发表的指南对慢性心衰的处理更具有针对性，我国也发表了相应的指南，在临床工作中可以根据具体情况采纳使用。心衰处蜓理指南甚（2）项目：无症状病岛人的预防建议：无症状病激人LVE疼F35-抓40%锡应使用围ACE逐I。项目：初步评假价措施建议：高度怀疑陶有心衰症谁状的病人垮应做UC乔G或核素郊心室造影祝测定左室须功能。心衰处理册指南（3冈）项目：诊断措树施建议：所有心衰脏病人应作逢胸片、E灯CG、血府常规、电辱解质、血袭肌酐、白伙蛋白、肝申功和尿常罩规。所有救65岁以疼上，心衰颈病因不明韵病人，有洽房颤或甲少状腺病症皂状和体症馒的病人应拿测T4、TSH傅。不常规捆做Hol极ter检樱测心律失苍常心衰处史理指南徐（4）项目：入院标齿准1.临锦床或E比CG示伐急性心规肌缺血悉。2.肺水油肿或严重队呼吸困难袋。3.氧奥饱和度90%扶（非肺惹部疾患魂所致）脑。4.严重梳的夹杂疾貌病（如肺关炎）。5.全身衔浮肿。6.症悲状性低盗血压或鞋晕厥。7.门诊醉治疗无效叶。8.社会扫家庭支持冻不够，门秧诊治疗不批安全。心衰处橡理指南女（5）项目：出院条情件1.心绒衰症状调已适当要地得到枪控制。2.所有鞠可逆性病冤因已得到埋治疗或稳呜定。3.病人佩及其家庭柿护理人员刻已了解药薯物、饮食泳、活动量彻和心衰恶师化的症状宣。4.已熟安排好绑适当的伙门诊支肯持和随狗访。心衰处鸡理指南讯（6）项目：活动量勒建议建议：应当鼓励躲所有心功也能NYH有AⅠ～白Ⅲ级稳定劳病人作规吗则的体育劳锻炼。项目：初步的药酱物治疗建议：心衰病缩慧人和有捆明显容扭量负荷床过重征扮象病人池应立即忍用利尿洒剂治疗展，轻度鞋的可用读噻嗪类挽，重度奸的应当削以袢利释尿剂开亦始。心衰处塌理指南分（7）项目：ACEI建议：左室收嫩缩功能堆不全的壁心衰病言人应当掩使用A瞎CE-贫I，但镰除外禁餐忌情况蜻（如：蔬过敏史窜、K+5.5概mmo雁l/L脚、症状袄性低血象压）。项目：地高辛建议：重度心留衰病人耀应常规桥使用，愚轻中度残心衰病峰人在A蛮CE-亿I和利峰尿剂治助疗后仍松有症状徐时加用庄地高辛执。项目：肼苯哒嗪暴/硝酸酯岭类建议：不能使披用AC仁E-I庙的病人凶可改用娱肼苯达宾嗪加硝战酸盐类爪。心衰处担理指南布（8）项目：抗凝剂建议：不常规屡使用抗堪凝剂。项目：受体阻滞凤剂建议：还在研羡究阶段宿。(目执前疗效旨已肯定轨，用法泽见表。树)项目：病人随访建议：体重增挖加超过遥2kg栽时应就驶诊。肾上腺晋素能受滨体阻滞跨剂治疗栋的剂量药物提阻滞部雅位初盾始剂量驱目标剂量美托洛尔112.5踢～25m泊gqd尸2而00mg叼qd比索洛吉尔112.5累mgqd洲100m准gqd卡维地怠洛1213.1架25m塑g齐bid6.25逆～25m续gbid心力衰竭枯第一线药永物标准1.迅贡速控制宿症状；2.降覆低死亡甜率；3.改善省心力衰竭数的自然病延程；4.安全病而且耐受裤良好。以上四项扣最根本的迎还是控制液症状和延僚长寿命两孙项，可备部选的一线注药物主要母有利尿剂土、血管扩谜张剂、正盏性肌力药隶物和—受体阻繁滞剂。药物治皆疗对症抓状和寿过命的影批响药物处对症框状的影棒响傲对寿献命的影互响转换酶进抑制剂撑（AC肾E-I察）谜有益愉有颂益噻嗪类夺/髓袢乌利尿剂筝有益篮不钓明硝酸酯类牧+肼苯哒袄嗪爽不回定谨可能有展益洋地黄摆有益划无躬益受体阻汤滞剂勿有挤益乒有益氨氯地平前、非络地终平峰有益弄不明磷酸二利酯酶抑课制剂代不定亦有抹害心力衰竭峡的基本药崇物治疗（一）血夫管扩张剂（二）利您尿剂（三）洋菊地黄类制唉剂（四）受体阻干滞剂（一）血挖管扩张剂1.作用机理心力衰哀竭的发讲生不仅振是由于苏心脏本刷身收缩蚀、舒张迫功能的准减损，登而且伴彼有前后奥负荷加纺重。血提管扩张窃剂可以鄙通过对存阻力血夕管和容肆量血管刃的直接肃或间接泛作用，吴有效地赴减轻心乌脏的负内荷，并盆解除心粉力衰竭索时的交轨感神经怖兴奋性教过高所项造成的琴一系列比不良后斥果。2.分类根据药延物的血墙液动力侄学特点肤,分为踏：（1）扩索张静脉为改主；（2）扩严张小动脉害为主；（3）均倘衡地扩张琴小动脉和倦静脉。3.常络用药物肢和剂量药物态剂量及态用法卡托普利许6代.25-遭50mg询p.救o.q帅8h依那普袖利岛2.配5-1竭0mg枣p租.o.牵q1浮2h奎那普利摩1殖0-80蓬mg淹p.o.否q.d选.赖诺普利秃2梁.5-2忍0mg震p.0.仍q12架-24h雷米普利云1鸡.25-跌5mg轧p.o柴.q.侨d.氯沙坦说2瘦5-5幅0mg松q么d3.常用收药物和剂粱量硝酸甘油烘0.2亏-10u办g/kg但/min炸IV0吸.5mg膏含化消心痛份10-德60mg苗p.o径.q.i龄.d硝普钠障0.1胁-3u拌g/k旦g/m略in拦IV硝苯地茅平牺1者0-3情0mg推p.谊o.理t.i股.d氨氯地平捞5-10蜘mgp渡.o.叛q.d.非洛地毯平副5蜂-10车mg优p.o晨.q浴.d多巴酚追丁胺羞2-么20u仍g/k底g/m摧in伐IV酚妥拉明昏0.05崇-0.3园mg/m袖inI众V4.合虏理使用欺要点(1)各棵种病因所磨致的慢性殃心力衰竭灭，在血容迁量正常，城有足够静职脉回流的芝前提下，致都可应用平血管扩张圆剂。(2)沾初始剂劲量宜小蛾，逐渐属增至最祸大耐受轻量，以副达到最吹佳临床贫效果。(3)某僵些药物可慨致体液潴贪留，应加前利尿剂或慰醛固酮拮秃抗剂。(4)不垃宜突然停虚药，以防句反应性血缸管收缩。（二）利夹尿剂优点：1.符合般第一线药予物的疗效厦标准；概2.发挥邪作用快，滩使呼吸困宾难和水书肿在数小园时至数天星消失。缺点：1.单独效使用不能梁长期稳定拌病情；赠2凉.对神经看体液和代振谢方面有揭不利影响降。(但安体舒洪通在新近姓完成的R孕ALES牙研究中显明示，长期串使用能显江著地降低猫死亡率。)1.常象用的利抓尿剂强效（俯袢类）中效（更噻嗪类蛇）弱效（监潴钾类够）2.凶利尿剂彼使用的雾注意事炮项1.掌握指征虎，避免滥轨用2.间断用己药，提柿高疗效3.随时调毁整利尿柳剂的应限用4.寻找并确兴定利尿剂展失效的原订因1.掌握指漫征，避沃免滥用轻度心衰鞭用噻嗪类科；中度心衰陪用噻嗪类而+潴钾类扑，效果不尺好时改用茅袢类；重度心窗衰用袢肉类+潴颜钾类；极重度晋心衰用三噻嗪类尸+潴钾永类+袢阳类利尿催剂，同克时可伍框用氨茶派碱和肾掩上腺皮茧质激素睡等以增劳强利尿亭剂效果圣。2.间断用药伤，提高疗袭效各种利尿导剂必须间春断使用，届如服药3住～4天，付停药3～本4天，使繁机体有一些段电解质隆恢复的时凉间，这是凯提高和维帜持疗效的队合理用药柔方法。3.随时调整形利尿剂的纲应用应用利兆尿剂过天程中，踏尤其在聚应用强脊效利尿勿剂时，棋更应严袜密观察颠临床症搜状，体锅症（B松P、H仇R），沸记录液营体出入吵量，每料日测体刺重，定现期进行凶血电解挑质，酸羽碱平衡色及肾功徐能测定牲等。如歌尿量明踏显增多伐，应暂梅停药观效察。如赌数日内戴体重增轿加1～肌2kg法，则应腐增加用仙药剂量奔。注意而电解质球紊乱，蚕尤其是捐低钾、在高钾、妖低钠及端低镁等朗，并予雹以及时谷纠正。4.寻找并竟确定利发尿剂失覆效的原趴因（1）休惩息不够充颈分。（2）枕用药方港法不当赴各种置利尿剂话未能间宋断用药悼；用药逐剂量不栽足；严可重胃肠雀道淤血狂水肿或颤频繁呕樱吐者，刮口服药与物不能生吸收或帜吸收显占著减少舒，均影睛响疗效慢。（3）严较重电解质否紊乱。（4）肾龄血流量降泻低。（5）缓摄入钠俊过多。4.寻找并底确定利娱尿剂失炉效的原否因（6）柳同时有茂并发症锻，如维础生素B1缺乏，肝茅肾功能不柔良，严重捞贫血及低醋蛋白血症剧等存在。（7）严五重低氧血掠症及高二所氧化碳血页症。（8）同瞒时应用降摘低利尿剂踏作用的药酷物，如消沾炎痛，阿膛司匹林，匆苯妥英钠盖及镇静催瓦眠剂。（9）体歌质衰弱海心力衰竭剩迁延日久址，尤其多牲见于慢性述肺心病患胶者，因肾桌上腺皮质华长期供血喘不足，使腔其功能减星退而对利冤尿反应较吩差。（三）洋奴地黄类制讲剂通常认为敬心力衰竭他伴房颤或逃房扑室率部快时使用背洋地黄制乘剂最合适哑，这一点绳已无争议渡。然而自驰本世纪初酱以来，对限于心衰病咱人窦性心役律时应用伪洋地黄类斗制剂的有引效性一直踏存在着争根论。70席年代和8帝0年代初凭有几个小循规模试验姨对轻到中锁度心衰窦更性心律时死的地高辛误有效性提怨出了质疑似。然而近尝10年来种，一系列内随机双盲蝴对照研究材结果表明篮，主要由末于收缩功区能障碍所必致心衰时迷，不管是面单独使用武还是与扩抢血管剂一奏起用，洋砖地黄能使宣窦性心律培心衰病人跃心功能改庸善。临床依据PROV脆ED和R急ADIA她NCE两烫个多中心叶试验观察额了轻中度表心衰病人推病情稳定筹时（NY欣HAI误I-II面I,L勾VEF0.3乐5）停迹用地高掘辛后对佛病情的氏影响。昼结果证炕明AC仔EI、徒利尿剂耕与洋地踩黄三药正合用钥效果最骄好。三醒药合用茎已成为宰最佳治并疗方案联，可用兆于大多肝数心衰杆患者。逝但洋地界黄能否黎降低死饰亡率，议上述试宇验尚不喝能回答奸。临床依率据为此NH容LBI组株织了一个侮大样本临哀床试验，妹名为DI晒G试验。磨有680惠0例病人腊，LVE蝴F45%，想同时服用艰ACEI屿和利尿剂词，另外9呜88例病舰人有心衰烂史，但L沈VEI45%便。总共码778玻8例病愚人随机荣分成地痛高辛和及安慰剂字对照组虾。随防先3-5垄年（平匪均37锤月）。刚结果地管高辛确抹能缩短足因心衰寇加重而幅入院的恐住院时自间，但扣因心衰恨恶化而外死亡发践生率的酬降低可财能被心东律失常期所致死殊亡率的乌增加抵苍消，所概以总死扶亡率两束组相同少。应用洋守地黄的扣目的尽管曾险对洋地污黄临床薄应用存录在分歧辅，但若得在明确否为收缩电功能不逗全引起百心衰时返，合理辰正确应饮用洋地桨黄还是旅可以达透心衰治害疗的三秤个目的烦：即缓葡解症状侦，提高予运动耐究力和提思高生活佛质量，芒只是不距能降低润死亡率氏。（四）受体阻滞质剂心衰时心识肌-受体的沉变化主要取为:受体下调静，受体数目研减少，心态室肌受体密度辫下调（1变化为中主）；堵心肌受旧体-G番蛋白-淹腺苷酸秋环化酶魔（RG躲C）复考合物异刃常，受体与乓结合蛋攀白G脱勤偶联，坦从而受体对沟儿茶酚即胺失敏再。1.受体阻滞吹剂的有益瘦作用1.保护走心肌免受氧儿茶酚胺驼直接损害答；2.使受体密度阅上调，恢轮复交感神蹦经对衰竭心脏的秩支持作用谎，阻断恶必性循环；3.间渗接阻断随RAS若；4.减慢未心率，减歇轻心肌张朵力，改善强心肌顺应性及狭降低心肌赵氧耗。2.临床枣依据1.倚倍他乐丘克治疗爪扩张性益心肌叠病研究凭。结果贼显示心声衰治疗控中在常关规方宋法基础照上加用喉倍他乐疯克,可钓使死亡苏率下要降3蜂5%刊结果显叼示心衰阴治疗中冒在常规宪方法基渡础上加阔用倍他抢乐克,律可使死脉亡率下摩降摆35%贫。2.哥白退尼研究(愿COPE怀RNIC杰US)让，即前瞻熟性随机累讽计生存研梳究,研究搅目的为确简定卡维地呆洛对重度罚心衰病人剧死亡率的蜂影响。结列果总死亡开率降低3俯5％。3.目标驰剂量(国鼓外)药物亩阻滞膝部位菊初始剂务量使目标剂板量美托洛尔112.5句～25m罢gqd200码mgq成d比索洛粱尔112.欣5mg炭qd100m低gq