妊娠合并甲状腺疾病

妊娠合并甲状腺疾病第一页，共35页。一、甲状腺素甲状腺滤泡生成两种甲状腺素TRHTSH甲状腺摄碘单碘酪氨酸（MIT）碘化二碘酪氨酸（DIT)+二碘酪氨酸（DIT)三碘甲状腺原氨酸（T3)四碘甲状腺原氨酸（T4)与球蛋白结合的甲状腺素(TBG)分离第二页，共35页。T4全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺功能T3仅有20%由甲状腺产生，80%产生于外周组织（由T4转化而来）T3的生理作用比T4强5倍第三页，共35页。二、甲状腺素的生理作用产热作用：增加细胞氧化作用，增加产热量蛋白质代谢：双向性生理情况，促进蛋白质合成大量甲状腺素加速蛋白质分解脂肪代谢：促进脂肪合成和分解，以分解作用较强糖代谢：促进对葡萄糖吸收和增加肝糖元酵解第四页，共35页。水和盐代谢：甲状腺素有利尿作用生长和发育：甲状腺素具有促进组织分化，生长和成熟作用，对脑和骨骼尤为重要神经系统：对中枢神经的发育有影响，甲状腺素过多时，提高中枢神经兴奋性心血管：使心搏加快和心排出量增加，可升高动脉压性腺：甲状腺素过高或过低时，均影响性腺功能二、甲状腺素的生理作用（续）第五页，共35页。下丘脑垂体TSH甲状腺温度超短反馈长反馈EGHF超短反馈长反馈短反馈T3T4（+）（-）（-）（-）（-）三、甲状腺素分泌功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节+RE（-）（-）第六页，共35页。四、妊娠期甲状腺功能变化形态改变：甲状腺腺组织增生，腺泡增大，腺泡内充满胶质，血管增生，甲状腺均匀肿大，较孕前增大30%左右功能改变：见下表第七页，共35页。激素通过胎盘正常孕妇甲状腺素释放激素(TRH)不通过不变促甲状腺激素(TSH)不通过不变甲状腺素(TT4)（包括结合和游离）不通过升高FT4不变三碘甲状腺原氨酸(TT3)（包括结合和游离）不通过升高FT3不变甲状腺素结合球蛋白(TBG)不通过升高第八页，共35页。妊娠合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症（简称甲亢），指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多而引起临床综合征。弥漫性毒性甲状腺肿，也称Grave病(GD),是一种自身免疫性疾病，是甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80-85%。第九页，共35页。

临床表现女性多见：4-6:1甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼症胫前粘液性水肿甲亢危象第十页，共35页。

一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症HCG与TSH有相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位，所以HCG能刺激TSH受体产生妊娠期甲亢症，包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症（transientheperthyroidismofhyperemesisgravidarum–THHG）第十一页，共35页。诊断甲状腺毒症心悸：休息时心率超过100bpm食欲亢进：孕妇不能按孕周增加，甚至体重下降大便稀软，次数增加收缩压与舒张压脉亚差大（大于50mmHg）怕热、多汗、皮肤潮红、皮温升高等突眼症状：Grave病甲状腺增大有杂音或（和）震颤第十二页，共35页。实验室检查妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢诊断应依赖于血清FT4、FT3和TSHTT4≥190nmol/LTT3≥FT4≥40ng/LFT3≥8ng/LTSH血清TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指标TRAb(+)(促甲状腺素受体抗体）第十三页，共35页。甲亢各种激素测定变化激素正常孕妇妊娠合并甲亢TRH不变TSH不变降低TBG升高升高TT4升高升高FT4不变升高TT3升高升高FT3不变升高第十四页，共35页。轻度甲亢：TT4的最高水平倍正常值上限中度甲亢TT4的最高水平倍正常值上限甲亢危象高热、大汗淋漓、甲亢心脏病表现第十五页，共35页。甲亢对母儿的危害流产率上升妊娠高血压疾病发生率上升早产发生率上升FGA发生率上升新生儿甲亢：TSH、T4、T3不能或少量透过胎盘，大部分甲亢者中有长效甲状腺素-LATS（LongActing-ThyroidStimutator）类似TSH，由淋巴细胞产生→胎盘→胎儿，引起新生儿暂时性甲亢，出生后3-4周，随着LATS逐渐消失，甲亢也消失。第十六页，共35页。治疗药物治疗轻度甲亢不需用药倍正常上限时-小剂量抗甲状腺药物（ATD）治疗TT4>2倍正常上限时-较大剂量ATD治疗用药到倍正常上限-即有轻度甲亢，维持剂量第十七页，共35页。药物：丙基硫氧嘧啶（PTU）甲基硫氧嘧啶（MTU）他巴唑和甲亢平等PTU与MTU相比：PTU通过胎盘比MTU量少PTU与他巴唑：PTU通过胎盘速度慢孕妇应用他巴唑，有胎儿畸形报道（头皮缺损）首选药物：PTU-阻断甲状腺素合成以及T4→T3初始计量：PTU≤100mgq8h3-4周后可慢慢控制甲亢症状注意：PTU不影响碘的摄取，也不影响已经合成的激素释放，须等待体内储存的甲状腺素适当消耗后才能显效第十八页，共35页。副作用紫色药疹瘙痒药热粒细胞减少关于补充甲状腺片问题有争论，PTU不易透过胎盘，反而增加PTU的用量，一般不主张补充产后由于免疫抑制解除，甲亢易复发，PTU用量需加大第十九页，共35页。药物（续）β受体阻滞剂-普萘洛尔引起胎儿心动过缓、FGA、降低血糖、增加子宫敏感性，致早产，孕产妇尽量避免应用第二十页，共35页。手术治疗妊娠中期考虑，否则引起流产及早产放射性同位素131I治疗对母婴不利，不应考虑第二十一页，共35页。五、产科处理非剖宫产指证产后有甲亢复发倾向：出院前及产后一月复查甲状腺功能第二十二页，共35页。六、新生儿处理新生儿甲亢：他巴唑PTU5-10mg/d/kg第二十三页，共35页。七、有关保健问题孕前咨询确诊甲亢孕妇，进行甲亢治疗，等待疾病痊愈后，再开始妊娠甲亢病情稳定，已经妊娠，不准备进行人流的孕妇，建议服用无致畸危险或通过胎盘量少的药物-PTU加强孕期胎儿监护及合理用药，随访甲状腺功能，随时调整药量第二十四页，共35页。七、有关保健问题（续）产后哺乳问题PTU可通过乳腺组织到达乳汁，但乳汁内含量很少，为母亲服用量的0.07%服用PTU可以母乳喂养，也较安全第二十五页，共35页。八、甲亢危象处理诱因：手术、产后出血、感染、未用药控制等高热、大汗、心律失常、神志昏迷对症处理降低血循环中甲状腺素的浓度，应用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日维持量300-600mg，分三次口服抑制甲状腺素释放，服PTU后1-2小时，再用复方碘溶液，每天30滴，一次5滴，q6h降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应，应用心得安激素，广谱抗生素应用第二十六页，共35页。甲状腺功能减退简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌病第二十七页，共35页。分类地方性缺碘-呆小病（地方性呆小病）神经系统发育不够健全，智力低下，故称呆身体发育落后，身材短小，骨龄小于年龄，故称小散发性先天甲减见于非缺碘地区，如甲状腺先天缺如，甲状腺完全或部分缺如，甲状腺异位合并功能不全等新生儿甲减筛查，可早发现早治疗，避免呆小症第二十八页，共35页。分类（续）慢性淋巴性甲状腺炎-桥本病（Hashmoto’sdisease）在甲减合并妊娠中占较大比例是甲状腺的自身免疫疾病-体内存在抗甲状腺素抗体疾病早期短暂甲亢→甲减（甲状腺肿大、淋巴细胞浸润、纤维组织增生）男女发病比率1:8，有家族遗传倾向甲状腺手术或放射治疗后所致甲减第二十九页，共35页。临床表现一般表现：乏力、困倦、食欲不佳精神神经系统：记忆力下降、精神呆滞、健忘、智力低下心血管系统：心动过缓、心脏扩大、心包积液消化系统：便秘、腹泻内分泌系统：月经失调、不孕、流产、早产等黏液性水肿：面部浮肿→全身水肿第三十页，共35页。诊断症状与体征实验室检查TSH上升，TT4、TT3、FT4均降低TSH>10uIU/ml诊断为原发性甲减桥本病血清中有抗甲状腺素抗体，且抗甲状腺素抗体量上升第三十一页，共35页。治疗替代治疗甲状腺素片30-100ug/d左旋甲状腺素(L-T4)150-200ug/d（甲状腺粉60mg=L-T4100ug，该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症，故一般使用L-T4）保持TSH≤10uIU/ml甲状腺片无致畸作用，孕早期可服用避免流产第三十二页，共35页。替代治疗注意事项

目标TSH和甲状腺素