重症监护病人的高血糖治疗

胰岛素抵抗

若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应,即为胰岛素拮抗(IR),也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。目前一页\总数六十九页\编于八点胰岛素抵抗病因β细胞分泌产物异常胰岛素分子异常胰岛素原至胰岛素的转化不完全血液循环中存在胰岛素拮抗物激素拮抗物游离脂肪酸胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册1994,7月21(4):195-197目前二页\总数六十九页\编于八点胰岛素拮抗激素这是人体保护性的代偿反应；如这种应激反应过于强烈,则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏,造成对人体的自损效应；此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素/胰岛素比例失调；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前三页\总数六十九页\编于八点胰岛素拮抗激素儿茶酚胺

胰高血糖素肾上腺皮质激素

甲状腺素肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白活性下降肝糖原异生增加葡萄糖的摄取及利用减少高血糖中国综合临床，2004年7月第20卷第7期：609-610目前四页\总数六十九页\编于八点胰岛素靶细胞缺陷

葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体Glut4激活，进而将葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4功能下降，葡萄糖转运障碍；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前五页\总数六十九页\编于八点胰岛素靶细胞缺陷

动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成Glut4对糖的转运障碍。导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前六页\总数六十九页\编于八点其他因素细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前七页\总数六十九页\编于八点其他因素长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（PN）或床旁血液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前八页\总数六十九页\编于八点小结急危重患者可出现血糖的增高不论有无糖尿病史血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关胰岛素拮抗激素胰岛素靶细胞缺陷目前九页\总数六十九页\编于八点内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗

目前十页\总数六十九页\编于八点高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Addtext医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478目前十一页\总数六十九页\编于八点意义早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；并不认为是一种需要加以控制的状态。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478目前十二页\总数六十九页\编于八点近年来的研究成果对这种看法提出了质疑目前十三页\总数六十九页\编于八点高血糖与住院病人死亡率1886例危重患者发生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往无糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)目前十四页\总数六十九页\编于八点住院病人死亡率比较死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新发现高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)目前十五页\总数六十九页\编于八点

DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632目前十六页\总数六十九页\编于八点DIGAMI研究研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分组：强化治疗组306常规治疗组314Circulation.1999;99:2626-2632目前十七页\总数六十九页\编于八点表1：随机分组时患者临床特征对照组胰岛素组指标n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632目前十八页\总数六十九页\编于八点DIGAMI研究平均随访3.4年年)死亡率

强化治疗组中33%死亡(102/306)标准治疗组中44%死亡(138/314)死亡率下降的绝对值是11%，相对死亡率减少了28%Circulation.1999;99:2626-2632目前十九页\总数六十九页\编于八点长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999;99:2626-2632目前二十页\总数六十九页\编于八点DIGAMI的启示采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对值是11%；若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632目前二十一页\总数六十九页\编于八点危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十二页\总数六十九页\编于八点VandenBerghe研究NEnglJMed2001;345(19):1359-67研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，加强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）的1548例病人实验设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580～110mg／dl常规治疗组783180～200mg／dl目前二十三页\总数六十九页\编于八点结束时血糖控制情况及胰岛素用量NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十四页\总数六十九页\编于八点ICU及住院期间生存率比较NEnglJMed2001;345(19):1359-67转出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01目前二十五页\总数六十九页\编于八点死亡例数比较NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十六页\总数六十九页\编于八点

强化胰岛素治疗

目标:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并发症败血症减少46％需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常规治疗组强化治疗组急性肾衰败血症＊P=0.003＊＊P=0.007目前二十七页\总数六十九页\编于八点强化胰岛素治疗

目标:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并发症需要输红细胞的患者减少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常规治疗组强化治疗组机械通气超过14天血透使用抗生素超过10天＊P=0.003＊＊P=0.007＊＊＊P＜0.001目前二十八页\总数六十九页\编于八点强化胰岛素治疗

目标:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):减少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者减少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天＊P=0.003＊＊P=0.01常规治疗组强化治疗组目前二十九页\总数六十九页\编于八点结论

强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前三十页\总数六十九页\编于八点需要更多的治疗及药物

更多的并发症和感染机会留院时间更长所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高费用大大增长目前三十一页\总数六十九页\编于八点内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗

目前三十二页\总数六十九页\编于八点严格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而：降低死亡率降低并发症和感染率缩短病人住院（ICU）时间降低病人以及医院的费用目前三十三页\总数六十九页\编于八点严格血糖控制TGCACE（美国内分泌学会）建议：ACEPositionStatementonInpatientDiabetesandMetabolicControl,EndocrPract.2004;10(Suppl2)ICU非ICU餐前血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L）110mg/dl（6.1mmol/L）180mg/dl（10mmol/L）目前三十四页\总数六十九页\编于八点严格血糖控制方案在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案波特兰标准（PortlandProtocol）-外科/危重护理环境耶鲁标准（YaleProtocol）-内科危重护理环境VandenBurghe标准–危重护理环境DIGAMI标准（急救环境）目前三十五页\总数六十九页\编于八点波特兰标准

（PortlandProtocol）美国波特兰StVincent医院Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善；目标定义清晰，流程简单。EndocrPract.2004;10(Suppl2)目前三十六页\总数六十九页\编于八点波特兰标准

（PortlandProtocol）血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33ENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl3)July/August2006:22-26目前三十七页\总数六十九页\编于八点以70-110mg/dl为目标的protocol如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者；将1u胰岛素与1ml生理盐水混合用微泵推注。.目前三十八页\总数六十九页\编于八点起始胰岛素输注率血糖mg/dl餐时静脉胰岛素（一个周期）单位起始胰岛素速度：单位/小时2型糖尿病或非糖尿病患者术前起始胰岛素速度：单位/小时1型糖尿病患者术前110-1240nonenone125-1502（只对于糖尿病患者）12151-180423.5181-24063.55241-300856.5301-360126.58＞36016810.目前三十九页\总数六十九页\编于八点血糖监测频率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl，或停止滴注，或减少滴注量50%以上，或给与餐时胰岛素量注射后：每30分钟监测一次血糖；如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖；.目前四十页\总数六十九页\编于八点血糖监测频率如果血糖保持在70-110mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变或血糖变化小于15mg/dl，则每2小时检测一次血糖；如果血糖变化大于15mg/dl或胰岛素输注率变化大于0.5u/h，则每1h检测一次血糖；如果有任何治疗措施或营养的改变，仍然要每30min检测一次血糖。.目前四十一页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素；如果患者无反应或空腹，给予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，给与50%葡萄糖25ml；如果患者能进食，给与226g果汁或6片葡萄糖；30分钟内重复检测血糖，直到血糖＞80mg/dl；若再次测得的血糖小于50mg/dl，以上治疗剂量加倍；当血糖>80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗并30min后测血糖。<50mg/dl.目前四十二页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素停止胰岛素如果原来血糖>100mg/dl，或如果有低血糖症状：如果患者不能进食，给50%葡萄糖15ml，如果患者能进食，给与113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分钟内重复检测血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖>80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗，30分钟后重复测血糖。50-63mg/dl.目前四十三页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果≥上一次检测，减少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次检测30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次检测15-30mg/dl，速度降低50%；如果与上一次检测差值7-14mg/dl，减少滴注速度0.5u/h；如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl，减少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%进行滴注；只要有改变，都要在30分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl.目前四十四页\总数六十九页\编于八点调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测10mg/dl以上---速度增加0.5u/h；如果低于上一次检测40mg/dl以上——停止滴注，半小时后检测；如果低于上一次检测21-40mg/dl---速度降低50%；如果低于上一次检测10-20mg/dl——速度减少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范围内：如果血糖持续下降---速度降低0.3u/h；如果血糖持续升高---速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原来速度的50%开始滴注。73-110mg/dl根据血糖变化调整胰岛素verygood.

目前四十五页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测50mg/dl以上—速度增加2u/h；如果高于上一次检测的20-50mg/dl—速度增加1u/h；如果高于上一次检测的0-20mg/dl—速度增加0.5u/h；如果低于上一次检测1-20mg/dl---同样的速度；如果低于上一次检测21-40mg/dl---速度减少1u/h；如果低于上一次检测41-60mg/dl---速度减少50%；如果低于上一次检测60mg/dl以上---停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%开始滴注。111-130mg/dl.

目前四十六页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大剂量3u；如果高于上一次检测0-30mg/dl---增加滴注率1u/h，增加大剂量2u；如果低于上一次检测1-20mg/dl—增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测21-50mg/dl—持续同样的速度；如果低于上一次检测51-80mg/dl—速度减少50%；如果低于上一次检测80mg/dl以上—停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%滴注；30分钟内重复检测血糖。131-150mg/dl.

目前四十七页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大剂量6u；如果高于上一次检测1-20mg/dl---增加滴注率2u/h，增加大剂量4u；如果低于上一次检测0-30mg/dl—增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测30-80mg/dl—继续同样的速度；如果低于上一次检测80mg/dl以上—速度减少50%；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180mg/dl.

目前四十八页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测100mg/dl以上—速度减少50%；如果低于上一次检测50-100mg/dl---继续同样的速度；如果低于上一次检测0-50mg/dl或高于上一次检测值—增加2u/h，餐时大剂量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240mg/dl.

目前四十九页\总数六十九页\编于八点根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测150mg/dl以上—速度减少50%；如果低于上一次检测101-150mg/dl---继续同样的速度；如果低于上一次检测0-100mg/dl或高于上一次检测值—速度加倍（最大为30u/h），餐时大剂量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。＞240mg/dl.

目前五十页\总数六十九页\编于八点波特兰标准

（PortlandProtocol）高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；应用PortlandProtocol严格控制血糖：降低死亡风险57%；降低伤口感染风险66%；做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33目前五十一页\总数六十九页\编于八点

耶鲁标准

（YaleProtocol）在内科危重患者进行的一项安全有效的胰岛素应用方案DIABETESCARE2004;27（2）:461－467ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit目前五十二页\总数六十九页\编于八点对象：52例进入内科重症监护的患者血糖值中位数为212mg/dl(156-254mg/dl)

耶鲁标准

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十三页\总数六十九页\编于八点人数52年龄59±18男性（％）62BMI（㎏/㎡）28.5±8.3主要诊断（％）呼吸衰竭36消化道出血13脓毒血症/低血压4肾功能衰竭6原发性心血管疾病17其他24

耶鲁标准

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十四页\总数六十九页\编于八点APACHEII评分23.9±9.2血糖(mg/dl)234±149糖尿病史（％）56临床干预治疗（％）皮质醇治疗52升压治疗25肠内营养65肠外营养10

耶鲁标准

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十五页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-开始胰岛素输注胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0.9％盐水中，通过注射泵执行；准备：在注射开始前用50ml注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）；目标血糖：100－139mg/dl；起始胰岛素的输注速度：血糖÷100，所得的值近似到0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十六页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-血糖监测

每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血；如果血糖在12－24小时内稳定可以每2小时测血糖；如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显改变，可以每4小时测一次血糖；DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十七页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-血糖监测如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血糖再次稳定A.胰岛素输注速度的改变；B.临床状况发生显著改变；C.开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；D.开始或停止升高血压或类固醇治疗；E.开始、停止营养支持或速度的改变（胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十八页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-

胰岛素输注速率的调控

停止胰岛素输注；静脉25g葡萄糖；每15分钟测血糖；如果血糖>100mg/dl,1小时后再以原来速度的一半开始胰岛素治疗。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467<50mg/dl目前五十九页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-

胰岛素输注速率的调控停止胰岛素输注；如果有症状（或不确定）静脉25g葡萄糖,每15分钟后测血糖；如果没有症状静脉12.5g葡萄糖或227g果汁，每15－30分钟测血糖；血糖≥100mg/dl,1小时后再以原来速度的75%开始胰岛素治疗。DIABETESCARE2004;27（2）:461－46750－74mg/dl目前六十页\总数六十九页\编于八点耶鲁标准-

胰岛素输注速率的调控步骤一