全科医学教研室-慢性咳嗽

全科医学教研室-慢性咳嗽第一页，共65页。疾病诊断分析思路

——慢性咳嗽临床讨论

湖南省人民医院全科医学教研室儿科医学中心李云第二页，共65页。儿童慢性咳嗽的诊治分析

第三页，共65页。病例介绍男，11月，咳嗽、喘息一月余，发热2天，2011年10月13日入院体查：T38.8，P120次/分，R58次，WT8.5kg，一般情况可，呼吸运动正常，有轻度三同凹征，双肺呼吸音粗，听及喘鸣音及湿性罗音。心（-）腹软，肝在办下2cm，脾肋下未及化验检查，WBC10x109/L，中性粒61%，淋巴21%，Hb115g/L，PT383x109/L。血气分析pH7.396，PaCO230mmHg，PaO283mmHg，BE-9，血钾、钠、氯正常，血沉7mm/小时，腺病毒抗体（一）合胞病毒抗体（一），痰培养（一），血培养（一），肝功能、肾功能正常，免疫球蛋白（一）。胸片：双肺纹理增多，模糊；双肺中内带可见点片状影，心膈未见异常，结论：支气管肺炎CT：双肺见多发絮状及点片状病灶，以内中带、下肺分布为主，内部可见增粗，增多扩张血管影，支气管壁无明显增厚，肺门纵膈无淋巴结肿大，胸腔无积液提出问题；①咳嗽4周以上---慢性咳嗽②咳嗽伴有喘息、发热、肺部喘鸣音及湿性罗音、双肺纹理多、点片状影---肺炎③病原诊断？第四页，共65页。第五页，共65页。MP-Ab（1:320）以头孢派酮抗炎治疗，加用红霉素治疗，雾化治疗，16天出院第六页，共65页。一．概述：

第七页，共65页。咳嗽是机体的防御反射咳嗽大多与呼吸道感染有关其它疾病如左心衰及胃食管反流病等也可咳嗽并非所有的咳嗽都具有病理意义一个健康的10岁儿童，1d中可有10次（上限34次）咳嗽

咳嗽久治不愈影响患儿的身心健康ShahnF.Howoftendochildrencough［J］.Lancet，1996，348（4）：699-700.第八页，共65页。急性咳嗽的常见病因多为普通感冒慢性咳嗽常由一种以上的病因引起单一病因占38-82%多因素导致的占18-62%3种以上的病因占42%第九页，共65页。慢性咳嗽咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽：＜2周亚急性咳嗽：≥2周，＜4周慢性咳嗽：≥4周特异性咳嗽非特异性咳嗽：咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽1咳嗽性质分类

干咳（咳嗽无痰或仅有少量的痰）湿咳（咳嗽伴有痰液）2。RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-17211.中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，中华儿科杂志，2008年2月第46卷第2期：104-1072.欧阳钦，吕卓人等.《临床诊断学》.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26第十页，共65页。至少有10％的学龄儿童和20％学龄前儿童的家长以长期咳嗽作为求诊的主要症状平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担儿童咳嗽的原因与成人不同第十一页，共65页。对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳综合症（UACS）、胃食管反流病（GERC）和异物四大原因占儿科门诊慢性咳嗽的70%~90%第十二页，共65页。

近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对较少，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限

第十三页，共65页。二．咳嗽的解剖和生理基础

第十四页，共65页。咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前对咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之甚少第十五页，共65页。咳嗽反射的解剖学咳嗽效应器官感受器呼吸肌声带、腹膈肌传出神经脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入神经迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌咳嗽中枢第十六页，共65页。影响咳嗽有效性性因素咳嗽机械动力学改变：

呼气肌和吸气肌无力肺活量低胸壁运动异常粘液流变学改变

粘液含水量减少粘液厚度增加粘液纤毛功能障碍第十七页，共65页。咳嗽的双重意义生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散第十八页，共65页。咳嗽的双重意义病理意义胸内压升高40KPa（300mmHg），呼出气体速率28米/秒并发自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿心律失常头痛、晕厥伤口破裂、疝出现、尿失禁流行病学疾病传播可能第十九页，共65页。慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418UACS234148GERC152120其他原因：EB、AC、结核、感冒后咳嗽、支原体肺炎、迁延性、慢性肺炎、

BO、支气管扩张、结缔组织病、特发性肺含铁血黄素沉着症、心脏病、心因性咳嗽第二十页，共65页。三、儿童咳嗽的检查方法第二十一页，共65页。病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断重要，如异物吸入史，过去健康情况，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素，伴随症状等第二十二页，共65页。病史和体格检查：了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体胸廓对称，呼吸频率、呼吸音对称、罗音，哮鸣音，闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕支气管内膜结核第二十三页，共65页。咳嗽特征慢性干咳—慢性咽炎、慢性支气管炎、胸膜炎、肺结核、间质性肺炎与肺纤维化等慢性阵发性痉挛性咳嗽—百日咳、支气管肿瘤、支气管内膜结核慢性刺激性干咳、晚上及清晨加重，活动后、闻刺激性气味加重—咳嗽变异性哮喘慢性刺激性咳嗽进行性加重—肺间质病变长期咳嗽抗生素治疗有效—先天性支气管、肺发育不良、先天性肺囊肿、肺隔离症、支气管扩张症等第二十四页，共65页。咳嗽伴随症状伴发热：肺部感染、肺脓肿、肺炎、结核、结缔组织病等胸痛：胸膜疾病，肺部病变累及胸膜脓痰：肺脓肿、支气管扩张、不动纤毛综合征、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等血痰：左心衰竭、肺含铁血黄素沉着症、肺肾综合症、支气管扩张症、肺TB喘息：支气管哮喘、异物、气道受压（血管环受压）、闭塞性细支气管炎、支气管软化、支气管淋巴结核、胃食管返流、支原体感染、寄生虫感染第二十五页，共65页。年龄特点婴儿期：肺与支气管感染（百日咳、结核、感染后BO）、肺、支气管与心脏先天性畸形，支气管软化、胃食管返流、幼儿期：过敏性疾病、咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合症、结核年长儿、过敏性疾病、结核、肿瘤、结缔组织病、心因性咳嗽等第二十六页，共65页。实验室检查第二十七页，共65页。影像学检查X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片能确定肺部病变，部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查，但也不能除外有关的不典型气道及肺部疾病第二十八页，共65页。胸部CT检查：有助于发现纵隔前后及肺部病变，肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张第二十九页，共65页。通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断CVA纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管异物、内膜结核等PPD试验1-5单位血常规第三十页，共65页。下例情况可作支纤维镜检查（1）怀疑有气道畸形（2）放射学检查显示有局限性变化（3）异物吸入（4）评估肺部吸入的疾病状态（5）肺部微生物学检查（6）肺泡灌洗一项研究显示，1233例儿童慢性咳嗽的病人中，有11.6％符合进行纤维支气管镜检查的指征第三十一页，共65页。

食管24hpH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导第三十二页，共65页。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原过敏种类外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病第三十三页，共65页。慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片\CT正常初步辅助检查变应原、肺功能+激发试验+诱导痰疑诊：CVA、UACS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、IgE、心脏彩超UACSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有效异常浸润影肺脓肿肺TB过敏性肺炎斑片状影肺炎（细菌病毒支原体真菌）片状影三角影肺不张胸腔积液蜂窝影支气管扩张先天性肺囊肿纵隔影增宽纵隔肿瘤弥漫性肺间质病变间质性肺炎特发性肺间质纤维化肺含铁双肺门影增大肺TB支原体肺炎肿瘤肺水肿粟粒状TB真菌支原体肺含铁过敏性肺炎心影增大心脏病心肌病第三十四页，共65页。四、几种常见

儿童慢性咳嗽的临床特点

第三十五页，共65页。咳嗽的病因欧阳钦，吕卓人等.《临床诊断学》.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26BeatrixGroneberg-Kloft,etal.JournalofOccupationalMedicineandToxicology2006,1:6第三十六页，共65页。一)、咳嗽变异性哮喘（CVA)CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的34％～41.8％。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘

第三十七页，共65页。咳嗽变异性哮喘（年龄不分大小）诊断标准1、持续或反复发作性咳嗽>1月，夜间.清晨重2、运动后加重,临床无感染征象或长期抗生素治疗无效3、支扩剂(万托林)可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)4、个人或家庭过敏史.或变应原试验阳性5、气道呈高反应,有条件可做支气管激发试验第三十八页，共65页。

二）变应性咳嗽（AC）

临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC第三十九页，共65页。

诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考（1）慢性咳嗽（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性（3）具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②SPT阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高（4）排除CVA、EB、UACS等其他原因引起的慢性咳嗽（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效第四十页，共65页。

咳嗽受体敏感性气道反应性BALF中嗜酸性细胞治疗典型哮喘的发生率CVA－支扩剂＋ICS约30％AC－抗组胺药＋ICS极少CVA与AC的鉴别要点第四十一页，共65页。

三)

上气道咳嗽综合征（UACS）:

第四十二页，共65页。

指鼻腔或鼻窦的分泌物后流至咽喉部而引起过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎等疾患均可引起UACS咳嗽感受器除分布于上下气道外，鼻、鼻窦、咽喉分布也很丰富，由于炎症病变等因素，鼻咽喉部分泌物增多，引起咳嗽反射而致咳嗽后鼻道分泌物增多，流向敏感的咽喉区域，导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生第四十三页，共65页。临床上表现为阵发性或持续性咳嗽多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、发痒、异物或咽部发堵；咽部检查除咽部充血之外，可见咽后壁黏膜鹅卵石样改变，实为增生的淋巴滤泡第四十四页，共65页。①发作性或持续性咳嗽，抽吸样咳嗽，以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽②有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史;③鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒④查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观⑤鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面⑥特异性治疗有效诊断：第四十五页，共65页。四）、胃-食管反流性咳嗽（GER）

第四十六页，共65页。诊断标准如下:①慢性咳嗽；②24h食管pH监测Demeester积分≥12.70和(或)反流与咳嗽症状相关概率≥75%③排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失第四十七页，共65页。五)感染后咳嗽(PIC)咳嗽继发于上呼吸道感染后，血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，多在4周内自愈病毒感染后咳嗽的病因其发病机制还不太清楚，尽管它常伴有上呼吸道症状，但上呼吸道炎症和上呼吸道高反应性不是其主要特征和发病机制,而其嗜酸粒细胞性呼吸道炎症和细胞因子机制和哮喘相似

第四十八页，共65页。

①咳嗽发生在上呼吸道感染之后②X线胸片和支气管舒张试验检查结果正常③咳嗽症状在4周内明显好转或痊愈则可作出最后诊断感染后咳嗽的诊断第四十九页，共65页。六）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

①慢性咳嗽,多为刺激性干咳或伴少量黏痰②X线胸片正常③肺通气功能正常,峰流速日间变异率正常④痰嗜酸细胞≥3%；儿童<2.5%⑤排除其他嗜酸细胞增多性疾病⑥口服或吸入糖皮质激素治疗有效

第五十页，共65页。

儿童易发生异物吸入，约有50％的儿童异物吸入时无目击者，20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查七）支气管异物第五十一页，共65页。诊断：①异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰②呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率第五十二页，共65页。八）结核（tuberclusis）慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显可伴慢性结核中症状X胸片无明显异常改变CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性第五十三页，共65页。九）精神性咳嗽(Psychogeniccough)称心因性咳嗽、习惯性抽搐样咳嗽(habitticlikecough)、又有称为心因性咳嗽为慢性干咳,其咳嗽的特点是音响大,似鹅叫,有意清喉，典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状父母及其他人越注意咳越频,夜眠时或注意其它事物时则一声不咳。因家长过分求医，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%第五十四页，共65页。诊断①年龄>5岁，咳嗽干咳，人多时咳嗽明显，夜间不咳嗽；②聪敏伶俐；③常伴有躯体方面其它症状；④肺功能及影像学检查正常第五十五页，共65页。其他