呼吸机相关性肺炎的预防进展

呼吸机相关性肺炎的预防进展学生：陈嘉月指导教师：王莹摘要：呼吸机相关性肺炎是一种特殊类型的院内感染，尤其对于危重患者，其发病率和病死率均较高，积极预防非常重要。该文就近年来呼吸机相关性肺炎的预防研究进展作一简要综述。关键词：呼吸机相关性肺炎预防医院感染呼吸机相关性肺炎(VentilatorassociatedpneumorniaVAP)是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染[1]．其发病率高达18％～60％，病死率高达30％一70％[2]。是一种严重的院内感染。是导致患者住院日延长。治疗费增加及院内感染死亡的主要原因。随着机械通气患者的逐年增加，发生VAP的病例也在相应增加，而且VAP的发生与护理操作有密切的关系[3]采取有VAP的意义。按照随机对照临床试验中的预防措施可总分为非药物性措施与药性措施，现将有关VAP预防的现状和进展综述如下：的诊断标准VAP的诊断标准为：机械通气≥48h。伴有新的或进行性X线浸润性病变，至少符合下列2个标<3xl103／μl；④气管内吸出物培养阳性，菌落数≥106cfu/ml[4]。的预防措施预防定植菌传播采取合理体位防止误吸及细菌移植患者一般半卧位高度在30°左右。Collard[5]的循证医学研究表明,半卧位可减少胃液反流，避等[6]预防VAP的重要措施。加强口腔护理有文献报道，口腔卫生状况的好坏与机械性肺炎的发生有直接的关系。目前普遍认为，引起VAP()[7]。关于口腔溶液的选择，Tantipong等[8]VAP[9]研究认为氯己定对细菌的耐1加强对病人口、咽部护理，采用口泰、呋喃西林漱口液清洁口咽部是有效降低口嘲部细菌定植的方法[10]。徐璟等[11-12]通过试验得出，在预防VAP、霉菌感染方面，冲洗法(用注射器抽吸生理盐水从患者一侧嘴角向口腔内注入，停留10s后用吸痰管抽吸，反复冲洗抽吸5—10次)()(100m]生理盐水含B50万E万U8万2/d，可有VAP21d。减短机械通气时间霍伟强等[7]认为，智能监护(smartcare)脱机模式能提高患者的舒适度和通气的适应度并能缩短SmartcareDojat[13-15]设计的一种基于知识库系统或决策支持系统程序的闭环MY和完善。缩短机械通气时间，杨磊[16]研究显示。自动管路补偿是一个用于机械通气患者撤机的新模式，用于撤机过程中，可以有效提高患者自主呼吸的舒适和拔管后的呼吸状况，减少VAP的发生。加强人工气道的管理2.3.1(NIPPV)，可以作为很多急性呼吸衰竭患者选择的通气方式。随机研究[17]已[18]。因为经鼻导管造成的鼻道阻塞，使得鼻窦分泌物的清除受碍而发生鼻窦炎；误吸进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部能损伤舌头和牙齿、口唇，停留时间不宜太长等，从而增加了意外拔管的发生。临床中可根的发生率。2. 3．2人工气囊的管理对于长期机械通气患者,有专家建议把人工气囊的压力保持在25—30cmH

0。这样可以有效避2免声门下分泌物流入到下呼吸道[19]。气管插管的患者上气道的分泌物积聚在导管气囊上方，(压力<20cmH0)、体位变动和气道管径改变等，分泌2VAP[20]，患者取平卧位或头低足高位。2人将简易呼吸器与患者气管导管相12—3[21]最近用可冲洗式气管导管定期对气囊上滞留物进行引流和冲洗，发现可减少早发性VAP2．3. 3适时吸痰按需吸痰，避免不必要吸痰，以减少气管黏膜损伤和感染的机会。吸痰的指征[22]：听诊听到呼噜3～4”“声；气道压上升，呼吸机高压报警；患者有呛咳现象；监护仪显示SPO2

：下降。吸痰时应强调无菌观念，吸痰管应超过导管内口，注意不能只从气管吸痰，加强口咽部吸痰有利于减少吸人的发生，每次吸痰时间<15s；吸引压力一般不超过3．33kPa。2．3．4加强人工气道的湿化[23]Bruno[24]报道，通过气管导管的氧气加温、湿化后可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞。传统的气道湿化方法是间断或定时气道湿化、超声雾化等。温建清等[25]研究显示，采用微泵持续套管内注入湿化气道，使气管套管患者痰液稀因此，湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。预防呼吸机管道的污染呼吸机管道的消毒30min22h。最好采用环氧乙烷灭菌。张华芬等[26]研究制作的新型呼吸机管道消毒容器，将螺纹管固定在内置吊架上。当挂满螺纹管的吊架放入消毒液内时，管腔内会被迅速均匀充满消毒剂。起到了有效浸泡消毒的作用，消毒后细菌培养合格100％。呼吸机管道污染是造成VAP的重要原因之一。因此，呼机管道的消毒对机械通气患者具有重要意义。吸机管路的更换24hI的发生率增加，有研[27]7[28]。有研究表明，冷凝水是一个细菌留置和繁殖的场所，因此，应注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度，防止倒流，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，从而降低呼吸机管道外源性感染的风险，对提高救治率起到促进作用[29]。集水瓶应放在呼吸机环路24h全部倾倒更换灭菌用水，倒出的水应集中处理，严禁随手乱倒，处理后要及时洗手，以防由医务人员带来的交叉感染。. 4. 3减少强力镇静剂和肌松剂的应用镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使误吸易于发生，引起肺部[30]鼓励其咳嗽。2. 4. 4集束化综合护理是集一系列护理措施为一体的综合护理方案。盛茜等[31]对患者采用集束化护理减少了机械通发生率下降了20．03％[32]。集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更有针对的致病菌。的致病菌，采取全面的预防护理措施才能有效地防止其发生，从而减低发生率。②制订集束化护理方案的内容，集束化护理是为了通过VAP集束化护理方案。在充分查阅VAPVAP专科小组的预防分级管理，以加强护理质量预防分级管理制度。制订相配套的量化质控标准，来提高护理质量控制。预防交叉感染洗手50％～60％，31h[33]报道，采用固体肥皂洗手是造成医院(1×10)（4~5）efu／g～(3×10)（3~4）efu／g病房内的医院感染方面可能比非医用肥皂更加有效。而应用非无菌手套减少手部细菌的效果同戴无菌手套与洗手并用的效果无差别。加强环境消毒毒每人2次，lh／次。用500mgL氯消毒剂擦拭床、床头柜等物品,2次／d，地面3次／d[34]。保持病室内温湿度适宜。出入人员换鞋、更衣、带口罩,每周做空气培养1次。病室温度保持在18—2050％-60％。病房定时通风。保持室内空气清新、湿润。保持物品的齐全有效，定期更换并做好消毒处理。VAP[35]。小结VAPVAP参考文献[J]116．何权赢．呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J]．中华结核病与呼吸杂志，2001，24(6)326．陈浩．对医院感染高危科室与护士操作的调查研究[J]．中华护理杂志，2000，35(3)：1—144．MoreivalMR,CardosolRL,AlmeidaAB,etal.Riakfactorsandevolutionofventilator-associatedpneumoniabystaphylococcusaureussensitiveorresistanttooxacillininpstientsattheintensivecareunitofaBrazilianuniversityhospital[J].BrazJInfectDis,2008,12(6):499-503.CollardHR,SaintS,MatthayMA.Preventionofventilator-associatedpneumonia;anevidence-basedaystematicreview[J].AnnInternMed,2003,138(6):494-501.HeylandDK,CookDJ,DodekPM.Preventilator-associatedpneumonia:currentpracticeinCanadianintensivecareunits[J].JCritCare,2002,17(3):161-167.例机械通气患者使用智能监护脱机模式的护理45(2)：120．TantipongH,MorkchareonpongC,JaiyindeeS,etal.Randomizedcontrolledtrialandmeta-analysisoforaldecontaminationwith2%chlorhexidinesolutionforthepreventionofventilator-associatedpneumonia[J].InfectControlHospEpidemiol,2008,29(2):131-136.徐颖鹤．口咽部清洗对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响[J]．中国急救医学，2005(5)：322—324．1236—1237．徐瑾．不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J]．护理学杂志，2007，22(4)：56—57．21(2)：166-168．DojatM,BrochardL,LemaireF,etal.Aknowledge-basedsystemforassistedventilationofpatientsinintensivecareunits[J].IntJClinMonitComput,1992,9(4):239-250.BolesJM,BionJ.ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation[J].EurRespivJ,2007,29(5):1033-1056.BattistiA,RoeselerJ.tomaticadjustmentofpressuresupportbyacomputer-drivenknowledge-basedsystemduringnoninvasiveventilation:afeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,2006,32(10):1523-1528.杨磊．自动管路补偿模式在机械通气病人搬机时的监护[J]．护理研究．2010．24(2)：471—472bontenMJ,KollefMH,HallJB.Riskfactorsforventilator-associatedpneumonia:fromepidemiologytopatientmanagrment[J].ClinInfectDis,2004,38(8):1141-1149.HolzapfelL.Nasalvsoralintubation[J].MinervaAnestesiol,2003,69(5):348-352.ChendrasekharA,TimberGA.Endotrachealtubecuffpressurethresholdforpneumonia[J].JApplRes,2003,3(3):3.韩小云．气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎[J]．护理学杂志，2006。2l(17)：14-15．刘淑红，阎锡新，曹双清，等．气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响[J]吸杂志，2006，29(1)：19-22.王娅丽．罗艳．心脏直视手术后机械通气患者适时吸痰的探讨[J]．四川I医学，2007，28(1)：114—115．郎雁娴，陈琴．气道管理的护理进展[J]．中华护理杂志，1997，32(12)：731Bruno F.Complications of tracheostomy performed inICU[J].Clinical Investigation in Care,2003,7(3):151-158.（7）:11-13.[J]51-52．Hess D.Infection control in the intensive care unit.The role of the ventilator Anestesiol,2002,68(5):356-359.章渭方。陈爱君，方雪玲．等．呼吸机管道更换周期对呼吸机感染性肺炎发生的影响[J]．中华结核呼吸杂志，2004，27(2)：521．李静，桂武斌．ICU呼吸机相关性肺炎的防治与护