糖尿病微循环障碍临床用药专家共识

糖尿病微循环障碍临床用药专家共识糖尿病微循环障碍临床用药专家共识背景参考。糖尿病微循环障碍的定义微循环障碍微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉及其流经其内的液体所组成，是循环系统的基础结代谢障碍等病理情况下，微循环可发生血管细胞功能障碍，自主神经功能异常及内分泌激素分泌紊乱，导致微血管舒缩功能紊乱、血管壁通透性升高以及血液流变性变化，并可出现微血管结构和毛细血管密度的异常，影响组织的物质交换和器官功能。在这种病理情况下，微循环结构及功能的官功能状态称之为微循环障碍。糖尿病微循环障碍通路激活、蛋白质非酶糖化、氧化应激、蛋白激酶C尿病前期，早期对其进行干预有助于防治糖尿病及其血管并发症。糖尿病微循环障碍的表现病因学机制之一。糖尿病肾病程的进展出现严重肾小球硬化时，肾脏会逐步缩小。微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期临床表现，也是诊断糖尿病肾病的重要依据。糖尿病肾病自5（常或间歇性白蛋白尿）、早期糖尿病肾病期（持续微量白蛋白尿）、临床糖尿病肾病期（显性白蛋白尿，部分进展为肾病综合征）、肾衰竭期。糖尿病肾病是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。糖尿病肾病最新进展研究表且可先于肾小球病变。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变的病理特征为周细胞丢失、视神经视网膜异常和血管新生。糖尿病视网膜病变的主要临床表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异（intraretinalmicrovascularabnormality，IRMA）以及黄斑水肿等。广泛出血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离，其中微血管瘤出现最早。糖尿病视网膜病变临床表现分为6期（具体分型、分期标准参考相关指南）。糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的主要原因。糖尿病神经病变糖尿病神经病变主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓[11Schwann糖尿病足病肢的主要原因。其他糖尿病心肌病变可在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛及心源性休克，重症患者甚至猝死。糖尿病皮肤病变的发病机制是以微血管病变为主，晚期糖基化终产物蓄积、炎性反应、生长因子改变等参与的多因素的病变过程。临床可表现为胫前色素斑、类脂质渐进性坏死、糖尿病性水疱病、硬肿病和皮肤感染。糖尿病微循环障碍的药物治疗用药原则积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础。微循环障碍贯穿合”的原则。尽早使用改善微循环的药物。个体化：根据不同患者的临床表现特点和药物的作用机制，针对性选择药物，并给予适当疗程治疗（在医师指导下用药和停药），风险与获益的平衡。合理联合：一般不建议联合用药，如需联合，应遵循机制互补其需考虑患者的肝肾功能、年龄等因素。反应。改善糖尿病微循环障碍的药物的药物、保护血管内皮的药物以及部分中药制剂等（1，常用改善糖尿病微循环障碍药物的简要说明见表2）。血管扩张药胰激肽原酶（pancreatickzllidinogenase，PK）：PKE2，改善组织灌注。临床PKPKPKPKE1（prostaglandin1，PGE1），增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）含量，舒张血管平滑肌，发挥强大的扩血管作用，尤其对阻塞部位的血管作用显著。通过降低血液黏度，改善红细胞变形能力从而改善微循环。临床上用于治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛。荟萃分析显示，PGE1walkingdistance，PFWD）和最大行走距离（maximumwalkingdistance，MWD）且效果持续，促进溃疡愈合，PGE1nerveconductionvelocity，MNCV）的改善均优于单用甲钴胺。对于糖尿病合并肾功能不全的患者，荟萃分析结果显albuminexcretionrate，UAER）。发挥抗血小板和扩张血管作用，从而改善微循环。临床上用于改善慢性动3～6PFWDMWD6改善微血管痉挛和纠正缺血。影响血液流变学的药物抗血小板药：药物甚多，其主要作用为抑制血小板功能。盐酸沙格雷酯、氯吡格雷和噻氯匹定等药物是一类能抑制二磷酸腺苷介导的血5-羟色胺5-HT2改善红细胞的变形能力，改善侧支循环，升高慢性动脉闭塞症患者的经皮氧分压以及以皮肤表面温度，改善微循环障碍。盐酸沙格雷酯可改善包括糖尿病周围血管病变引起的疼痛、冷感、溃疡等多种症状。一项随机对照MWDPFWD，部分改善足背动脉和胫后动脉的流速、阻力指数和踝肱指数（anklebrachial。一项纳入了9ABIPFWD少早期糖尿病肾病患者蛋白尿，延缓肾病发展。其他抗血小板药包括阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和西洛他唑等。抗凝血药：包括抗凝血因子、抗血小板因子及新型的XaⅡa（多用低分子肝素因子和Ⅱa促纤溶药：蚓激酶是由露天红赤子爱胜蚓中提取的一种含有纤病和糖尿病性周围血管闭塞症。保护血管内皮的药物血管保护药：①羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症，长因子（vascularendothelialgrowthfactorVEGF）与受体结合，抑224（posteriorvitreouspenetrationratio，PVPR）较基线进行性降低（13.2％），且不同PVPR221390％的糖尿病肾病患者微量蛋白尿下降至正常。②递法明主要成分为欧洲越橘的花青苷和β-胡萝卜素。花青苷被认为具有抗氧化、抗炎、抗渗出和抗出血的作用，促进视网膜对光线强度化的敏感性，在欧洲，递法明已用于临床治疗视网膜病变多年。中国一项观察性研究结（P＜0.05）。抗血管内皮生长因子药：①雷珠单抗临床上用于治疗各种原因贝伐单抗可用于治疗视网膜新生血管性疾病。一项随机对照研究结果显患者的视敏度恶化程度，减少黄斑中心凹厚度及黄斑体积。中药制剂微循环障碍，如银杏叶制剂、复方丹参滴丸、三七制剂等。银杏叶提取物片通过降低血液黏度来改善血液流变学，从而改善血液循环；清除自由基，抑制细胞膜发生脂质过氧化；拮抗血小板活化因子（plateletactivefactor，PAF），从而抑制血小板聚集；促进突触重塑，保护神经细胞。临床上银杏叶提取物片主要用于治疗脑动脉硬化导致的脑功能障碍、糖尿病性视网膜病变以及周围血管病变导致的间歇性跛行。脑部、周围血流循环障碍包括糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、间歇性跛行症等。一项针对中国台湾地区居民的研究显示，银杏叶提取物片能够2（显效和有效）达88.9％。复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片等药物组成，其中丹参的和释放前列环素类物质，抗凝血和抑制血栓形成；阻断羟自由基的产生，阻止脂质过氧化，是一种有效的氧自由基清除剂，临床上用于治疗糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变。一项纳入192424conductionvelocity，MCV）和感觉传导速度（sensoryconductionvelocity，SCV）]，有治疗和延缓其发展的作用。改善糖尿病微循环障碍药物的简要说明见表2总结与展望循证医学证据，今后仍需开展相关大型前瞻性临床研究，为糖尿病患者微循证医学证据，今后仍需开展相关大型前瞻性临床