胆管内支架置入术

PAGEPAGE3胆道内支架置入术的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。胆道内支架的选择（1）塑料内涵管stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及Percufle换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很20%-41%()：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。（2）淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMARTMemothermLuminexxWallstentWallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支Wallstent特殊的释放系统，使支架释放85%时，仍可以全部回收，从一定程度上弥补了上述缺点。总之，放置WallstentGianturco支架是另一种自张式金属内支架，由由于柔顺性较差，目前已很少使用。（四）、术前准备1、做好术中镇痛准备，可行硬膜外麻醉或全麻。2、术前30分钟可给以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外胆道闭塞：a、通过PTBD引流管造影，确定支架的长度，通常采用10mm直径的支架，近端尽量放置于肝门处。b、超硬交换导丝越过狭12PTBD引流导管并造影确认效果。2、肝门部胆道闭塞需要左右肝内胆管同时置入胆道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同时解除左、右肝内胆管的闭塞注意：①胆总管壶腹以下的阻塞，支架远端不宜超过肝胰壶腹括约肌，以维持肝胰壶腹括约肌生理功能，降低感染机会。②壶腹部、胰头部肿瘤引起阻2个支架应有少许重叠。④肝门部阻塞，累及左右肝管，需从左右肝管分别建立穿刺通道，第12形支架；或者从形植入。同时建立内外引流，便于观察胆道内引流物的性状。如果经引流管造影支架通畅，可考虑夹毕引流管，留管观察，一般2-3周拔出引流管。（五）、术后处理 卧床休息；抗生素治疗周造影复查，若狭窄部位造影剂通过顺利拔取PTBD导管。（六）、疗效手术成功率接近100％，不同支架的长期开通率缺乏对比研究，对于恶性胆道狭窄，化疗有助于维持支架的长期开通率。胆道支架常见问题如何判断病人是否适合介入引黄治疗？Karnofsky评分≥50分，（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗）。对评分再20-40分的病例，术后预计死亡率高达50%以上，应和家属认真充分地讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。血清总胆红素≥60µmol/l(4mg/l);在≥140µmol/l（8mg/l）必须进行减黄处理。肝内胆管扩张，急性胆管炎。采用外引流还是内引流或是内外引流或金属内支架植入？即进行金属内支架植入。采用多支引流的时机出现多支肝内胆管梗阻，原则上是进行多支引流。但应根据病人的承受能力，可首先选择1-2支穿刺引流，等病情平稳后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。经胆管内活检时机查，待病人接受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。哪种情况应放置胆管内金属支架？一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入，一般认为，支架数目越多支架内再狭窄出现得越早。应避免放置3只以上的支架。引流管不通畅的处理外引流管不畅时，病人可能出现发热、黄疸。如果引流术已超过4(),术后可能出现菌血症。引流后病人腹痛的原因和处理。常见的原因为胆汁内外引流管刺激Oddis,有发生局部感染形成脓肿者,白细胞升高和菌血症病例常合并胆管感染。胰腺炎的处理。胰腺炎是做PTBD内外引流最常见的并发症之一，但是多为较轻的水肿型胰腺炎，表现为胰淀粉酶一过性增高。腹痛或背痛，2-5天内恢复正常，个别病例病程较长，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水何时更换引流导管，更换技术问题2-4个月内进行。更换时常因旧引流导管固定丝线不易打开，造成撤出旧导管困难，所以应在插入导丝前剪断导管再行更换操作。支架内再狭窄≤4mg/dl(70μmol/L),可能采用针对肿瘤的治疗：局部调强适形放疗或介入灌注化疗等。抑制肿瘤生长和内皮增生。胆汁引流出血的处理24小时。并密切观察病人血压和血红蛋白下降情况。出血量较大时如造成血压下降应给予补充血容量和输入红细胞。引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？是常用的减黄技术。经皮穿刺胆汁外引流、内外引流和金属内支架植入的内引流术是有效的引流方法。引流后24度各异。我们的经验认为，黄疸消退速度与多种因素有关，黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较地位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可行针对肿瘤的治疗。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗。支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度。延缓支架开通时间。由于引流管不能耐受射线的照射，在放疗结束后应更换引流管，防止老化断裂。高龄黄疸病人的介入治疗风险70机体代偿能力叫弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达。所以术前病人情况的纠正，麻醉方法的选择，术后并发症的及时处理，介入治疗尽可能简化的基本原则以及强有力的支持治疗等是减少并发症和死亡率的根本保证。胆管支架应用的原则，潜在的问题胆管支架在同一病人中不宜超过3枚，支架越多再狭窄出现得越早。支架内再狭窄出现的时机常在术后半年左右。多枚支架会使得再狭窄时间提前。金属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流控制感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。出现支架内狭窄后常可在支架内再放置支道感染机会。支架内再狭窄胆汁引流不畅时，可出现发热和黄疸的表现，应给予抗生素，必要时行再次PTBD引流术。良性胆道阻塞治疗原则良性胆道阻塞应以引流、球囊扩张、引流管胆道成形为主（1）如硬化性胆管炎，首先球囊扩张再行引流管胆道成形，所谓引流管胆道成形术既从8F依次为10、12、14F引流管每月更换1次，最后拔除引流管。（2对于外伤或术后造成的局限性狭窄以球扩为主。（3）对于化脓性胆管或胆囊炎以引流为主。对于先天性胆总管囊肿以手术为主，合并化脓者以先引流为主。行放、化疗的基础上，可考虑置入支架。对于单纯性左、右支或胆总管阻塞的处理，可行左或右支穿刺置入支架。对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，应左右支穿刺同时置入支架。TERCPKISS支架。对于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方