现代医院管理评价指南

医院管理评价指南（2023年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。一、医院管理（一）依法执业。1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。5．按照规定申请医疗机构校验。6．按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理。薄1踩．医院管理顿组织机构设元置合理，满广足管理工作曾需要。增2贩．有完整的乔规章制度和菠岗位职责，屯并能及时修复订完善，职嗽工熟悉本岗旨位职责及相航关规章制度奏。鉴3雪．实行院长巴负责制，建亦立科学决策烘机制魂，张“直三重一分大弃”醒事项经集体泰讨论并按规呜定程序报批宗。院级领导料把主朴要精力用于遗医院管理工镰作，推进医皱院德管理职业化喝进程。钳4钓．建立院、常科两级管理租责任制，院至、爆科级领导了炎解和掌握国雁家有关医疗绝卫生管理法战律、法规、厦规章及有关细卫生政耗策，吩至少每两年险接受一次专订门的管理专铜业知识培训粱，栗不断提高科悲学管理水平筒。饼5受．制定年度旁工作计划和候中、长期发富展规划，内恭容包括学科先建设和人才蠢梯队建设，狗并组织实施奇。朗（三）人力匆资源管理。筑1州．有适宜的百人力资源配控置方案，落后实岗位职务丛聘任制，卫右生专业技术四人员学历和仙专业结构合反理，满足医危院功能任务霞和管理的需业要。览2皂．建立卫生林专业技术人昆员准入、考珠核、评价体胆系，落实医摇师考核办法煌，建客立专业技哪术档案。榴3决．建立卫生贿专膏业技术人员抄岗前培训、百继续教育和惜梯队建设制翅度并组织实育施。风5槽．加强重点杠学科建设和幅人才培养，罚建立学科带黑头人选拔机萌制。跨6厦．假建立激励和识奖惩制度，用完善医院奖卧金分配综合策目标考核机估制，实行按悟岗位、工作挠量、服务质狂量和工作绩胳效取酬的分叛配机制。断（四）应急鞋管理。勤1震．有突发事刺件（突发公胡共卫生事件裁、灾害事故奖等）应急预等案并组织演取练。重2赤．承担突发叙事件紧急医结疗救援任务伤。被3断．及时、妥蠢善处理医院川突发事件。相（五）信息福系统。气1泊．医院信息联系统符合《贞医院信息系税统基本功能禽规范》，满书足医院管理欲和临床工作仁需要。担2化．信息系统肉运行稳定、锡安全和高民效，可连续援、系统、准捏确收集、整蛇理、分析和便反馈医院管柱理和医疗质沙量控制等所屑需冒要的信息，鞋能够与其他颜医疗机构、妙卫生行政部储门及相抚关部门实现酷信息共享。坐3已．严格执行碧保密制度，衫实行信息系键统操作权限忆分级管理，娇保障网络安印全，保护患苗者隐私。胶（六）财务晨与价格管理糟。乔1帜．贯彻落实翠《会计法》北、《预算法查》、《审计包法》、《医宽院会计制度谱》和《医院樱财务制度》醉等相关规定皆，只设置一情个财务管理沿部门，集中进统一规范财药务管理，加幸强预算管理派和内部审计袄，医院、部吩门、科室无好账外账粒和横“演小金慕库遮”验。期2焦．建立规范痛的经济活动真决策机制排和程序，实寿行重大经济遮事项领导心负责舅制和责任追歉究制。博3遇．实行医院搂成本核算，悲降低运行成橡本毕。控制医院任资产负债率湖，保障国有烫资产安全。公4表．无科室承幻包，医务人赴员谈收入分配不哑与医疗服务隔收入直接挂务钩。鄙5畜．按照《价披格法》等有秤关价格政策讽，严格执行玩医疗服务收铸费和药品价暑格。无国家换规定之外收薄费项目，无塘分解项目、抗比照项目收洁费和重复收爪费。喂6雅．执行国家寺药品、高值稍耗材集中招融标采购政策唇和价格政策所规定。虑7诉．实行医疗津服务价格公桨示制度，向腰社会公开收输费项目和标笔准，采取价赤格查询、费研用日清等措纯施，提高收伴费透明度。负及时答复患疗者的费用查掀询，处理价纯格投诉略。秀8教．费用结算酿方式便捷。症（七柜）后勤保障图管理。纺1跌．有适宜的恐后勤保障管洲理组织、规护章柜制度与人员吨岗位职责。叛后勤保障服嫩务能够坚脑持桶“矮以病人为中殃心花”地的服务理念临，满足医疗伤服务流程需晒要。毒2兽．水、电、恐气、物资供匆应等后勤保雨障满足医院贱运行需要。阀3唱．为员工提本供餐饮服务耍，为患者提承供营养膳食榆指导，提供场营养配餐和火治疗饮食，镰满足患者治史疗需要，保枝障饮食卫生个安全。耻4遍．医疗废物见和污水管理月和处置符合鹅规定。龙5羽．安全保卫肥组织健全，败制度完善，僚人员、设备缴、设施满足疯要求。毁（八）医疗枣仪器设备管允理。采1腾．有适宜的圣医疗仪器设比备管理保障话组开织、规章制宣度翻与人员岗位罪职缩责。门2怨．建立健全彻设辜备、设施论饥证、招标、且采购、保养叙、维修、更部新和应用分腰析制度。倍3厉．按照《大筒型医用设备逐配置与使用恐管理办法》琴的规定，合旅理配置饮使用甲、乙惧类大型医疗趁设备。头4据．有保障设炮备处于完好是状态的制度扁与规范，急酸救生命支持歼系统仪器设圈备保持待用豪状态，建立亿全院应急调有配机制。膏（九）院务葛公开管理。钳1身．建立院务登公开的领导虾体制和工作跪机制，落实掘院务公开的柱领导和组织吓实施工作。调2灰．动员广大都职工充分行乏使民主权力给，积极参与歉院务公开。姓3躺．院务公开芦内容符合规两定。蝴4侄．院务公开隆形式体现便重利、快捷、镇有效的原则唉。延二、医疗返质量管理馒与持续改进猾（一）医疗盗质纱量管理组织怒。兰1死．建立院、筹科两级医疗挥质量管理组孙织，院长为义医疗质量管锐理第一责任熟人，定期专发题研究医疗雪质量和医疗卡安全工作，米科臣主任全面负堡责科室医疗赢质量管理工碧作。盗2好．医疗质量君管理职能部略门组织实施基全面医疗质坏量管理，指撒导、监督、猪检查、考核叫和评价医疗肿质量管理工挂作，严格监傍管记录，定俭期分析，及但时反馈，落班实整改。建吴立多部门医纱疗质量管理吹协调机制。爷3正．建立医疗吨质量管理组静织，包括医伙疗质量管理赏委员会、伦石理委员会、稳药事管理委骆员会、医院咽感染管理委岂员会、病案病管理委员会玩、输血管理住委员会和护朱理质量管理乌委员会等，恢定期研究医担疗质量管理桃等相关问题死。爬（二）全程创医疗质量与泻安全管理和班持续改进。状1粱．制定医疗祸质量与安全垄管理和持续鸟改进方案并淹组织实施。撕2际．定期进行付全员医疗每质量和安全圈教育，牢固椒树立医疗质险量和安全意婆识，提高全崇员医疗质量爆管理与改进笨的意识和参包与能力。脱3伞．强车化材“歪基础理论、葱基本知识、仓基本技网能浸”伐培训，严格鲁执行诊疗技踪术操作规范祥，遵循诊疗蒸常规。咬4病．认真执行顺医疗质量和鼓医疗安全的哭核心制度，勒包括首诊负漏责制度、三酿级医师查房录制度、疑难俊病例讨论制诵度、会诊制候度、危重患碎者抢救制度篮、手术分级赢制度、术前阳讨论制度、彼死亡病例讨步论制度、分拦级护理制度址、素查对制度、款病历书写基匀本规范与管咏理沸制度、交接胆班制度、临锅床用血审核飘制度等。实最行医疗质量漏责任追究制怜。量5冶．完善各类附会诊制度，榨医师外出会谣诊严格执行夹《医师外出马会宣诊管理暂行膛规定》。调6截．建立医疗若风险防范、慧控制和追溯体机制，按规农定报告医疗债不良事件，俘不隐瞒和漏派报。眨（三）医疗真技术管理。盈1谨．医疗技术纠服务与功能么和任务相适跨应，符合诊亮疗科目范围撇，符合医学交伦理原则，昼技术应用保伙障安全、有我效。掀2应．医疗技术济管理符合规闪定，建立健妨全医疗技术陶和人员资质晃准入、分级弃管理、监督怖评价和档案槐管理制度。血3穷．建立医疗仆技术风险预幸警机制，制芬定和完善医寒疗技术损臂害处置预喘案，并组织芳实施。对新向开展暮医疗技术的汗安全、质量萝、疗效、费忠用等情况进颤行全程追踪宽管理和评价劳，及时发现舅医仓疗技术风险另，采取相应可措施，降低梢风险。砍4仔．科研结项目的医疗确技术符合法忌律、法规和在医学伦理原毯则，按规定扎审批。在科免研过程中，悟充分尊重患墙者的知情权红和选择权，座签署知情同邀意书，保护腥患者安全。蛋5女．不应用未坝经批准或已沟经废止和淘云汰的技术。协六（四）主要男专业部门医撞疗质量管理委与持续改进扯。远1盟．非手术科牵室医疗质量排管理与持续跌改进六（锡1林）实行患者盘病情评估制工度，遵循诊坦疗规范制定掉诊疗计划，沸并进行定期必评估，根据产患者病情变烂化和评估结忽果调整还诊疗方案。钱（桑2沾）加强运行迎病历的猴监控与管理毛，落实核心买制度和规范蛇要求，提高类医疗质量，患保障治疗安调全、及时、的有积效、经济。垒（栗3幕）落实三级蒜医师负责制踢，加强护理著管理。批（潮4刺）规范治疗偷，合理用药国，严格执行嘉《抗菌药物匹临床应用指底导原则》及刊其他药物治蝇疗指导原则旗、指南。怖（伞5恳）有危重病屠人抢救流程伟，规范三级禾医师报告和贪职责，提高督抢救成功率林；严格并发拢症和医院感范染事件报告届制度，不瞒启报和漏报。假（泉6盾）按手术诊执疗管理有创矛诊疗操作。联（存7尖）开展重点歪病种质量监领控管理。疼2辨．手术科室既医疗质量管权理与持续改撒进终（揪1哄）实行患者另病具情评估制度沉，遵循诊疗奔规缴范制定诊疗辩计划，并进秤行古定期评估，禁根据患者病赢情变化和评爷估结果调整跌诊疗方案。摆（油2障）实行手术冷资格准入、涛分级管理制宿度，重大手佛术报告、审喂批制度。哗（脸3尽）加强围捕手术期质量主控制，重点踪是术前讨论枪、手术适应惩症、风险评室估、术前查绞对、操作规邮范、术后观臂察及并发症责的预防与处狐理、医患沟减通制度的落袭实。术前：满诊断、手术依适应症明确域，术式选择器合理，患者辅准备充分，侍与患者沟通辫并签署手术唐和麻醉同意垂书、输血同扰意书等，手优术前查对无邪误。术中：灰手术操作规蜓范，输血规饥范，意外处短理措施果断趋、合理，术霜式改变等及怀时告知家属渔或委托人。腰术后：观察棚及时、严密忙，早期发现胀并料发症并妥善件处理。提高术术前诊断与食病透理诊断相符籍率。迹（嘴4脏）麻醉工作剖程序规范，吵术前麻醉准趋备当充分，麻醉编意外处理及涉时，实施规标范的麻醉复止苏全程观察拼。络（散5谊）加强运满行病历的监广控与管理，讲落实核心制毁度和规范要稀求，提高医悬疗质量，保剧障治疗安全柿、及时、有聋效、经济。民（戏6喘）落实三级表医师负责制但，加强护理津管理。艘（架7氏）规范治疗盒，合理用药报，严格执行察《抗菌药物钉临床应用指愈导原则》及伶其他药物治垫疗指导原则践、指南。移（大8掉）有危重病怀人抢救流程吼，规范三级扇医师报告和咏职责，提高窗抢救成功率介；严格并发角症和医院感鸣染事件报告陵制度，不瞒尘报和漏报。分（膛9就）采取有效辱措施边，缩短择期廉手术秀患者术前平联均住院日档。毯3私．门诊工作炼医疗质量管港理与持续改洁进仓（浆1慌）门诊布局四合理，符合品医院感染预猫防与控制要约求。灰（瞎2诚）有分诊、香导诊服务，沈落实定首诊负责制嚼和科间会诊逮制度。印（蠢3象）依据工作柳量及需求，氧合理配置专苹业技术人员教，落实普通虹门诊、专科努门诊、专家神门诊职责，挠提高门诊确圣诊能力，保舒障门诊诊疗蔬质量。乔（互4厦）规范门诊渠医疗文书，总有书写质量师监控措施。敬（蛮5袍）制定突发秆事件预警机属制和处理预羽案，提高快搜速反应能力端。第（累6匆）开展多种羡形式的门诊睡诊疗服务，危满足患者不倦同就医需要圆，方便患者富就医。爬（界7吗）严格执从行传染病预脖检分诊制度俊和报崖告制度。生傻4携．急诊医疗家质量管勿理与持续改障进穗（欲1谦）急诊科独戚立设置，急思诊专业队伍置稳定，丙人员相对固肚定，设备设俱施完备，布刘局合理，满妈足急诊工作遗需要，符合肤医院悬感染控制要冠求。砖（牵2盒）急诊医务臭人员经过专微业培训，能始够胜任急诊炼工作，急诊北抢救工作由涨主治医师以稀上（含主治终医师）主持蠢或指导，不企断提高急危摇重症患者抢汪救成功率。挤（代3遭）急救设备翁、药品处于右备用状态，厨急诊医护人模员能够熟练予、正确使用飘各种抢救设赚备，熟练掌舟握心肺复苏值急救技术。凉（贩4矿）加强急诊申质量全程监宣控与管理，椅落实核心制促度，尤其是左首诊负责制诸和会诊制度腿，急诊服务握及时、安全驴、便捷、有你效，提高急缺诊分诊能力黑，建立急韵诊贺“纹绿色通季道搞”脆，科间紧密鼠协作。建立北与医院功能隶任务相适应宴的重点病种罪（丹创伤、急性瓜心肌梗死、缸心力衰竭、届脑卒中等）妈急诊服务流区程与规专范，保障患曾者获得连贯己医疗服务。跨（鬼5须）加强急诊商留观患者管泼理，提高需使要住院治疗求急诊患者的防住院率，急掘诊留观时间闸平均不超过须72旷小时。岸（规6雀）急诊抢救疑医疗文书书沃写规范、及负时、完整。崖（捕7泄）医患沟通剖充分。迅轿5诚．重症监护隐病房医疗质纱量管理与持钉续改进宽（明1息）重症监护额病房布局合齿理，人员、乳设备、设施呀配备与其功崇能、任务相且适应，科间荷紧密协作，枕保障诊疗工坐作需要。棉（矩2子）建立健全犹重症监护病锅房质量管理美制度，并组阳织细实施。暑（能3更）医务人员盘实行岗位准因入管理，强偿化理论和技声能培训，申提高业务水捞平。早（葛4堡）严格执行垮患者入、出往重症监护病团房标准。逢（妥5穷）加强重症燃监护病房医誉院感染管理反，严格执行远手卫生规范扶及派MRSA大等特殊感染萍病人的隔离减。对呼吸机莲相关性肺炎慎、血管内导鼻管所致血行自感染、留置居导尿管所致锻感染实行监净控。涂（裤6榨）加强运行园病历监控与腊管理，落实贺核心制度和距岗位职责，凡规范全程管繁理，严密观馒察、及时处蒸理患者病情发变化，提高污危重患者抢厅救成功率。锦6共．感染性疾文病科管理秩（移1洒）感染性疾斩病科建设符繁合规定，严锣格执行门诊绞患者预检摄分诊制度缓。导（榜2色）严格执行选《传染刊病防治法》闷及相关法律蝶、法规、规惊章和规范。灯建立健全规朵章制度并组叨织实施，有血效腥预防和控制狸传染病的传五播和医源性贸感染。厌（开3遭）有传专门部门或架人员负责传菜染病疫情报叹告工作，并挥按照规定进静行网络直报无。团（桂4惰）定期对工手作人员进行惕传染病防治悬知识和技能城的培训。东7擦．临床检验昨质量管理与拢持续改进踏（颗1颂）贯彻落实史《病原微生项物实验室生膛物安全管理培条例》、《拳医疗机构临难床实验室管易理办法》等傍有关规定。裕临床实验室令集中设置，粱统一管理，悟资源共享。淘实验室管理伏统一标准，悄统一质控，袜保证质量。榨（雪2扛）临床实银验室布局与绍流程安全、牵合理瓶，符合医院切感染控制和零生物甜安全要求雾。轧（双3浩）开展检验少项目符合卫事生行政部门怀公布的目录吹，不开展淘畅汰和未动经批准的项敲目。特殊实袭验室取得审名批许可。般（喇4岩）临床检验圣项目满足临疮床需要，并夜能提供庭24俭小时急诊检净验服务，实左施未“队危急值报琴告握”欢制度。宇（铅5素）落实全面梨质量管理与赞改进制度，羊按照规定开溜展室内质控师、参加室间嘴质评。对床宅旁检验项目扭按规定进行应严格比对和怨质量控制。袖（疾6锈）检验报告陆及时、准确傻、规范，严沃格审核制度晴。舰（绕7随）遵守检验傅项目和检测产仪器操作规葡程，定期校净准检测系统她，并及时淘偏汰经检定不资合格的设备刮与试剂。不泄使用未经批锣准的设备与估试剂。改（遮8生）患者、医砌师与护理人鹅员对检验部予门服务满意联。促8态．病理质量厨管理与持续夏改进狸（知1再）病理部门斜布局、设施鸡、设备、工贡作流程和人盆员结构合理杜，管理规范悬，满足临床运工厚作需要。短（煤2喷）建立并执炉行病理质量追管理制度，赛定期开展质帐量评价和改垦进工作，严鼓格执行标本愚核对制度。偷（割3帅）病理报告却及时、准确女、规范，严耕格审核制度月。竿（狱4庄）提高冰冻督切片与石蜡允切片的诊断丛符合率。病祥理切片、蜡败块保存符合眼规定。止（胞5艘）环境保护免及人员防护舟符合规定。滑（暮6瞎）患者、医汤师与护理人吐员对病理部每门服务满意参。翼9江．医学影像跌质量管理与蹦持续改进有（析1垫）贯彻落实粒《放射性同佳位缴素与射线装等置安全和防浓护袭条例》、《搭放射诊疗管刃理规定》等速相关法律、货法规和规章驾，依法取得上《放射诊疗据许可证》、拳《学大型医用设勒备配置许可挥证》等。兰（咽2班）专业设置铲、愁人员配备及赚其设备、设老施符合医院毛功能任务要鄙求，满足临妨床需要，能倘提供斯24胁小时急诊检道查服务。愿（逗3遍）执行技术任操作规范，锋实行质量控碍制，开展临维床随访，定产期进行质量积评价。丛（客4薪）保证医学侧影像资料质钳量，报告及怠时、准确、案规范，严格弓审核制度。喷（慕5巴）环境保护件、操作人员方与患者个人研防护达到标误准要求。妖（常6茶）患者、医忍师与护理人糊员对医学影筒像部门服务丧满意。帽1妇0贯．药事质量均管理与持续妇改进摩（役1姥）贯彻落实嫩《药品管理妹法》、《汁医疗机构药似事管理暂行雅规定》、《径处方管理办回法》、《抗请菌药物临床役应用指导原情则瞎》、《麻醉颈药品临床应战用指导原则时》和《精神完药品临色床应用指导脊原则》等有歇关法律、法铅规和规范。名（杂2述）药学部门厘布局、设施累和工作流程折合理，管理达规范，能为染患者提供安设全、及时、翻有效的药学迷服务。绵（汽3碧）建立突发均事件药品供端应与药事管兆理机制。畜（转4剖）建浓立拳“秒以病人为中悲心匆”迈的药学管理誓工作模式，丙开展以合理伟用药为核心阿的临床药学垦工作。制定唇、落实药事富质量管理规竹范、考核办翅法并持续改歌进。捕（附5击）建立临床往药师制，开微展临床药学拾工作。健全精临床用药耳的监督、尼指导、评价僻制度，开展扎药物朗安全性监测傅、药物不良秃反应与药害捎事件的监测指和报告、抗澡菌药物临床卸应用监测，乎协泳助做好细菌适耐药监测。丹提供合理用吼药咨询服务它，积极谜推广个体化懒给药方案。陈（近6鉴）加强处方灾管理，落实狸处方点评制总度，提高处理方质量，保祝障合理用药钓。卧（拿7名）加强特殊答药品的管理南，包括毒性产药品、麻醉转药品、精神汉药品、放射构药品的购置税、使用与安山全保管。骂（撑8什）不使用非依药学专业技瓜术人员从事妇药学技术工泽作，不使用奖无批号、过降期、变质、捷失效药品，皆不生产、销亚售、使用未冷经批准的制辞剂。盛（则9非）患者、医黎师与护理人怜员对药学部槐门服务满意耳。航11扰．输血涨质量管贸理与持续改翼进疏（技1诞）落实《另献血法》和掏《医疗机构僻临床用血管封理办法（试级行）》、《平临床输血技糟术规范》等祸有董关法律和规小范。塌（片2拢）设立输血坊科，具备为躬临床提狐供搜24胶小时配血、抚供血服务的击能力，满足柿临床需要，散无非法自采纪供血。询（计3利）建立输血竖质量全程监趋控，严格掌触握输血适应唐症，科学、映合理用血。腔喷（懒4蚊）制定、实杂施控制输血习感染的方案扶，严格执行涨输血技术操旋作规范。增（型5贺）落实临床受用血申请、更登记制度，城履行用血报支批手续，执改行输血前检稳验和核对制旱度。完善输凭血反应及输吐血感染疾病边的登记、报观告和调查处拴理制度。仁拘12躺．医院感染径管理与持续坟改进众（柳1许）根据国家摆有关的法律喉、法规气，按照《医棚院感染管理暂办法》要求影，制定并落聪实医院感染拣管理的各项敞规章制度。牵（摩2刻）根据《医务院感染管理球办法》要求盖和医院功能惰任愚务，建立完充善的医院感蛮染管理组织泊体系。佣（孝3充）医院感染见管理部门实御行目标管理筋责任制，职拾责明确。足（重4假）医院的建才筑布局、设悦施和工作流病程符合医院紫感染控制要跌求。架（蛮5龟）落实医院盏感染的病例永监测、消毒可灭菌监测、封必要的环境析卫生学监测咐和医院感染拘报告制度。洪（袍6饱）加强对医逐院感染控制桐重点部门的摊管理，包括情感染性疾病慰科、口腔科毕、手术室、律重症监护室摄、新生儿病馋房、产房、赚内窥镜室、楼血液透析室辅、导管室、品临床检验部尼门和消毒供耗应凭室等。锄（品7警）加强对医客院感染控制跪重点项目的昆管理，包括意呼吸机相黎关性肺炎、绿血管内导管坦所致血行感定染、留置导础尿管所致尿征路感染、栏手术部位感脾染、透析相情关感染等。讨（燥8雾）医务人员冰严格执行无庸菌技术操作握、消毒隔离们工作制度、拔手卫生规范岂、职业暴露浮防护制度。饥（命9末）对消毒药疯械和一次性州使用医疗器慕械、器具相凑关证明进行帅审核，按规盖定可以重复滔使用的医疗第器械，实施虹严格的清洗携、消毒或者蚁灭菌，并进乘行效果监测贤。赴（貌10丹）开展耐药谷菌株监测，镜指导合理选致用抗菌药物颂。协助抗菌俩药物临床应疑用监测与管僵理。肥（唇11益）加强卫生门安全防护工屠作，保障职捡工安全灭。灶13跃．病案幻质量管理与峡持续改进陷（累1针）贯彻落实狸《医疗事故点处理腿条例》、《渗病历书写基蔑本规范（试黑行）》和《默医疗机构病疼历管理规定房》等有关法它规、规范。矿（迫2勉）医疗文书岩书写真实、例客观、及时呀、准确、完煮整、规范。亏（日3遇）建立、健势全病历全程叼质量监控、末评价、反馈壁制度，重点拉加强运行病站历的实时监水控与管理，算提高病历质姓量。允（紫4酒）建立病案蒜管理制度并饶组织落实，摊病案保存时筝限符合规定陶。盯（田5碑）严格执行艇借阅、复印剩或复制病历栏资料制度，伏按规定保护疫患者隐私。器14五．介入诊疗扮质量管理与闹持续改进瑞（循1涛）严格执行嚼《心舍血管疾病介次入诊疗技术搞管理规范》贩，依法取得掏相应资质。规（做2唯）专业设置饼、人员配备减及其设备、慕设施符合医鹊院功能任务贝要求，满足别临床需要，桌能提供剧24匪小时诊疗服案务。搜（讨3掀）严格执行禽技滥术操作规范柳，实行科学惩的质量控制却标准，开展残临床随访，岔定期进行质腊量评价。干（蓬4有）因病施治桑，合理治疗墨，严格掌握纯介入诊疗技现术的适应症队。调（招5声）建立介入尊诊疗器材登振记制度，保找证器材来源硬可追溯。不唇违规重复使搞用一次性介违入诊疗器材薯。室（乖6每）环境保护责与个人防护堂达到标准。冰15竹．血液净化银质量管理与样持续改进源（脖1精）专业设置津、人员配备滔及其设备、歪设施符合医磨院功能任务区要求弊，布局合理论。颜（礼2液）有质量管唱理制度落实浮措施保障安眠全辰。炊（弓3便）严格执行能医院感染管颂理制度与程呜序，有完整广的监测记录验与应急管理球预案。躺（使4趁）血液透析播机与水处理喘设备符合要标求。皱（娘5鼠）透析液的机配制符合要跟求，透析用充水化学污染丹物、透析液短细菌及内毒堆素检测达标衡。付（五）护理拉质量管理与汁持续改进。贼1仓．护理管理世组织鹿（挑1巴）严格按照躺《护士条例浇》规定实施旷护理管理工耗作。制定健算全的护理工师作制度、岗冈位职责、护嫁理常规、操都作规程等，佣并保证实施独。滔（薪2倦）根据医院条的功能任务迷建立完善的靠护理管理组辫织体系。值（构3辈）护理管理屋部门实行目仗标管理责任稳制，职责检明确。面（讽4掠）护理管理宋部门结合医编院实际情况味，制定护趣理工作制度沾，并有相应叔的监督与协养调机制。屠2渡．护理人力貌资源管理践（光1畜）有明确的演护士管理规赵定，有护士本的岗位职责摔、技术能力烛要链求和工作标园准。里（明2峡）对各级各杯类护士的资答质、各岗位眼的技术能力卡有明确要求按，同工同酬筋。早（库3保）对各护理破单元护士的除配置有明确舍的原则与标融准，确保护净理质量与患轮者安全，病蚂房护士与床壮位比至少达言到腰0.4浪：走1棕，重症监护奇室护士与床书位比达到越2.5际－挑3较：常1女，医院护士地总数至少达新到卫生技术长人员的纯50黑％。屯（教4让）有紧急状跃态下对护理叔人力资源调畏配的预案。隙（知5数）制定并实养施各级撇各类护士的约在职培训计挪划。凝3带．有护理质塔量考核标准谋、宽考核办法和暴持续改进方孔案。有基础醋护理、专科潜护理质量评巷价标准，并弦建立可追溯疮机制；定期测与不定期对枣护理质量标悔准进行效果杯评价；按泄照《病历书韵写基本规范遣（试行）》纱书写护理文巴件，定期质锹量评价；有勿重点护理环蒸节的管理、窄应急预案与竖处理程序；鹿护理工作流依程符合医院刺感染控制要重求。奴4应．临床护理惯管理甩（衬1滋）体现人性扣化服务，落傅实患者知情大同意与隐私狸保护，提供慎心理护理服皇务。裂（芦2盲）基础护理宏与等级护理眉措施到位。翠（的3翼）护士对住捕院患者的用祖药、治疗提奴供规范服务舱。紧（令4叠）对围手术剩期护理患者辜有规范的术抹前胁访视和术后送支持服务制剂度与程序。侵（变5款）提供适宜尤的康努复和健康指慧导。掉（泼6姜）各种医技浮检查的护理晨措施到位。输（彩7家）密切观察宵患者病情变房化，根据要味求正确记录小。泥5福．危重症患涂者护理机管理控（吴1迫）对危重患头者有护理常众规，措施具滩体，记录规绪范完整。执（庙2砍）护理管理和部门对急诊擦科、重症监钱护病房、手俩术室、血液抵净化等部门魄进行重点管纵理，定期检内查、改进。营（恭3斤）保障监护腹仪的有效使泡用。斗（涨4脱）保障对危讯重患者实施仇安全的护理歉操作。场（祖5活）保障呼吸菠机使用、管城路消毒与灭敬菌的可靠性寨。市（缸6糊）建立与完咸善护理查房地、护理会诊忧、护理病例顿讨论制度。糕6车．有护理差饺错报告和管妥理制度。主双动报告护理极不良事件；远完善专项护充理质量管理知制度，如各门类导管脱落园、患者跌倒上、压疮等；冒能够应用对低护理不良事快件评价的结能果，改进相剩应的运行机鹊制与工作流堆程、工作谋制度。帽7锦．手术室与屿中心供应室季的管理姥（蝇1撞）手术室与嚷中心供应室讨工作流程合雷理，符合预里防和控制医持院感染的要厉求。钓（凤2灵）制定并实羊施相关的工帐作制度、程演序、操作常虹规。榜（凯3舟）与临床保理持良好的沟导通机制，满搁足临床工作残和住院患者敞的需要。芬三、医院安岸全趟（一）医疗塘服务安全。忆1蜓．开展全员峰医疗服务安猛全教育，提胜高医疗服务漆安全意识。乞2牧．落实医疗饱服务安全监凶督、分析、医评价和改进族工作。殿3圾．建立医疗控纠纷防范和依处置机制，塞及时妥善处兴理医疗纠纷请。制定重大砖医疗安全事懂件、医疗事蜂故防范预案辩和处理程序岔，按照规定匙报告重大医筑疗过失行为仙和医疗事故诊。霜4干．至有防范非医蛾疗因素引起逃的意外伤害坡事件的措施平。朽5荒．有明确的茅患者安全目深标，并组织从实施。抽（二）建筑答、设备、设给施安全。满1斑．医院基本外建设符合规刻划要求。曾2裹．建筑符合皮《综合医院严建筑设计规装范》。建筑抽布局体条现哪“鼠以病人为中软心命”益的服务理念宵，满足医疗尚服务流程需配要。社3碰．设备、设拜施安全运行毁，防止漏电偿、漏气、漏仰水等。炸4地．消防通道堵畅通，无障性碍物。消防孩设备齐全，活标志硬醒目，专人敌管理，设有销消防预警系确统。有火灾厕事故的应急烤预案并定期泊演练。遇紧惧急状态时有逆与外界通讯旗联络的可靠踏方式和安全趁畅通的疏散头路线。哨5塑．具有双路铃供电系统和急自备发电配晃送能力，酒保证手术室猪、导管室、孙产房、重症杰监护病房、穴急诊科、血愿液透析室、彩输血科（血铜库）等重点亭部门的用电针需要。睁（三）危险样物品及要害罚部门安全。丰1洪．建立医用膀放射性物质游、剧毒试剂蚁等危险物品党的安全管理塌制度并认真崭落实。惜2应．有处理放郊射事故等意拦外事件的预借案。爆3继．加强对放娃射科、检验宅科、医用氧粪舱、同位素水室、氧气供仆应室、危险狗品仓库、配葡电室、压力秩容器及电梯稻等重要部门骑的安气全管理。饭四、医院服添务汗（一）维护犁患者合法权收益。鲜1龟．充分发挥潮医学伦理委累员会维护患膛者合法权益氏的作用。蛛2父．尊重和维朗护患者的知锡情同意权、课隐私权、选扁择权等。按瓜照法律、法腊规、间规章等有关烤规定，进行惨药品和医疗骆器械临床试滩验、手术、荐麻醉、输血跑以及特殊检广查、特殊治钥疗等，取得源患者书面知那情同意。在植医疗服务过描程中，保护揉患者隐私。轮3迈．建立并实滨施院务公开禽制度，按规秃定及时发布池有关医疗服富务信息。缺4外．建立并落慨实医患沟通匹制度，使用看患者及其家古属易于接受仁的方式和理环解的语言。屋5阁．公开患者产投诉渠道和斥流程，及时芳、妥善处理谎投诉，对存冲在问题分析枣总结列，落实整改隔。失6仆．尊重患者该的民族风俗瞎习惯及宗教岩信仰组。嘴（二）服务筹行为和医德钱医风。想1夺．贯彻执行巷《医德考核鄙办法》，尊核重、关爱患北者，主动、漂热情、周到顿、文明为患富者服务。副2哪．欲有医德医风拴建设的制度倚、奖惩措施佣并认真落实秒。梁3捎．医院及其快工作人员不钟得通过职务恰便利谋取不洁正当利益。省4角．严禁推诿减、拒诊患者小。早5锯．提供多层澡次的医疗护蠢理服务，满痰足不同层次饲人员的医疗葬需求。阻6阿．规范服务逮行为，保障以医疗质量，缠不断提高患门者和社会对每医疗服务的赖满意度。掘（三）服务劳环境和服务斥流程。削1座．门诊有就蹈诊咨询、导敲诊以及其他你便民服务。栗2斥．服务环境单和设轿施清洁、舒动适、温馨，垦服务标识规狭范、清楚、得醒目。独3楼．入院与出呈院、诊断与认治疗、转科印与转院等连孕续性服务流赌程合理、便纪捷。蚁4霜．优化流程并，简化环节椅。挂号、划竖价、收费、殖取药、采血竖等服务窗口皆的数量、布恭局合理，缩哄短患者等候欣时间。肌5嗽．采取有效毕措施，提高咬医技科室工事作效率，缩竖短出具检验拣、检查报告度时间。终五、医院绩钩效屋（一）社会绿效益。男1进．在医疗服唐务过程中，私始终把社会常效益放在首弦位，履行相血应的社会责砖任和义务。肠2哲．认真完成蜘政府指令性铃任务，积极旗参加政府组款织的社会公长益性活动。遮完成卫生行干政部门下达兆的城市医院泊支援农村和柱社区、支援辞边疆卫生冰工作、援外图医疗等指令瑞性任务。望3赠．根据医疗尘卫生管理批法律、法规另、规章，提从供全面、连际续的医疗服台务，为下级蝇医院转诊的秘急危重症患旧者和疑难病侨患者提供诊本疗任务；为页下级医疗机暴构提供技狸术指导，开砖展双向转诊庸。晴4遵．履行公共先卫生职能，翅开展健康教恢育、科普宣察传，普及防痛病知识，开课展重大疾病某、传染病以否及慢性非传裳染性疾病的薯防治工作。灭承担突发公锦共卫生事件样和重大灾害此事故紧急医则疗救援任务爱。港5找．承担教学避、科研和人贺才培养工作荷。三级医院吗承担高等医权学院校的临届床教学和实社习工作，开输展毕业后教稻育和继续医射学教育，建馋立医学人才隔分层次培养暴体系，多渠碍道培养高级牢临染床医学人才岔；承担下级鸟医院技术骨臂干的临床专朝业进修任务奴；承担国家财级、省级科亿研课题。泳（二）工作算效率。百1诞．医院年门母诊人次、急腿诊人次、急银诊抢救人次挨、手术人次激、入出院人惑次。穴2椅．医师人均妻每日担负诊规疗人次，医仇师年均出院伤人次，医师隙人均每日担般负住院床日得。滤3岔．平均住院茫日、术前住扯院日、平均奥开放病床数云、实际开放舟总床日数、时实际占用总可床日数、出碗院者占用总介床日数、病射床使用率、狐病床周转次摩数。生4你．门诊患者某人均医疗费呆用、门诊患励者人均药品缸费用、住院河患者人均医猜疗费用、住幻院患者人均年药品费用、甜住院床日平院均费用、门哈诊处方人均著费用，与上末年度的比较撤。极（三）经济焰运行状态。碗1神．药品收入杯及占医疗总嘉收酷入的百分比贩，药品进销阿差价收入及挠占医疗总收足入的百分比遣，与上年度搁的比较。虏2句．单价在漠2000彩元以上的一荒次性耗材收堵入占医疗收驰入的百分比君。宾3慎．医疗服务醋收入占业务古收入的百分掌比及与上年温度的比较。辩4螺．百元业务歉收入的业务塞支出、每名赏职工平均业装务收入、人胳员经费占业娇务支出比例贡。迅5贿．资产负债征率、固定资站产净值率、艳固定资产增势长率、净资绪产增长率、盆固定资产收消益率、流动狗资产收益率理。棚6短．流动比率她和速动比率练。后7屋．成本核算迹。籍六、部分评庸价指标舞（一）法定匙传染病报告垮率。沈（二）重大鹅医疗过失生行为和医疗敬事故报告率码。允（三）药品于和医疗器械报临床试纷验、手术、裹麻醉、特殊剖检查、特殊宫治疗患者告央知率。柜（四）完成狗政府指令性石任务比例。则（五）入出岔院诊断符合历率。杆（六）手术略前垄后诊断符合萝率。纯（七）临床谦主要诊断、液病理诊断符尸合率。镜（八）觉CT糟检查阳性率妈（无此设备望的不作要求县）。饮（九）饶MRI陵检查阳性率脱（无此设备纳的不作要求殃）。默（十）大型扛X伴光机检查阳僻性率（无此滋设备的不作怠要求）。指（十一）急鸽危重症抢救锋成功率。象（十二）清啦洁手术切口普甲级愈合率伍。耽（十三）清么洁手术切口沟感染率。诵（十四）麻浆醉死亡率。刊（十五）尸厉检率。君（十六）医欺院感染现患拾率。教（十七）医拍院感染现患猎调查实查率誉。容（十八）临朗床检验室内琴质控、室间顾质评项目及扎结果。民（十九）普挑通门诊具有斧主治医师以摆上专业技术顾职务任职资警格的本院医饺师比例。动（二十）院漂内急诊会诊升到位时间。缝（二十一）叫急诊留观时榆间。岗（二十二）伶急救物品完复好率。陪（二十三）催病历合格率僻。巷（二十四）晃处方合格率交。洗（二十五）以成分输血比津例与输血适棋应症合格率曾。描（二十六）再医疗事故发椒生件数、等完级、责任程跌度。乓（二十七）菠挂号、划价康、收费、取许药、采血等全服务窗口等秋候时间。找（二十八）截检验、心电抱图、超声、场影像常规检瓦验检查项目毒自检查开始字到出具结果孙时间。啦（二十九）允术中冰冻病驶理自送检到以出更具结果时间瓣。末（三十）门双诊患者中预炭约患者的比代例。规（三十一）筐平均住院日华。情（三十二）纺择期手术患嘉者术前平均顶住院日。陆（三粒十三）同一础病例问7辫日内再住院舌率。锁（三十四）绑病床使用率类。剪（三十五）哪病床周转次萝数。雹（三十六）食药品收入占垃医疗收入比盏例。君（三十七）未基础护理合垃格率。盘（三十八）鹊危重患者护旋理合格率。穴（三十九）个医疗器械消夏毒灭菌合格弦率。窜（四十）病锡房床位与病埋房护士比例亚。地（四十一）床医院资产负盟债率。倦（四十二）猪职工对医院杯管理组织机燕构和领导工灶作满意度。弓（四十三）告患者、愚医师与护理活人员对检验敲科服务满意钉度。覆（四十四）嫩患者润、医师与护盖理人员对医重学影像部门清服务满意度圆。艳（四十五）组患者、医师遥与护理人员都对药学部门积服务满意度每。霉（四十六）色患者、医务高人员对医院真后勤服务满破意度。纪（四十七）牌已出院患者膝对医疗服务绣满意度。尚七、三级综闲合医院评价借指标参考值制（一）法定剩传染病报告常率毕100肌％。余（二）重大鞠医疗过失行泡为和医疗事背故报告率鞠100纤％。恨（三）药品京和医疗器械费临床试验、袜手术、麻醉借、特殊检查登、特殊治疗滴履行患者告榜知率股100牺％。逮（四）完成倾政府指令性长任务比例成100揪％。场（五）入出闸院诊断符合阴率沉≥导95荷％。呀（六）手术拼前后诊断符沈合喉率哪≥肢95坏％。硬（七）临床木主要青诊断、病理贿诊断符合迁率僵≥福60季％。像（八）巧CT恼检查阳性如率台≥着70见％。息（九）造MRI农检查阳性案率土≥闸70筛％。织（十）大型士X盲光机检查至阳性桃率抚≥交70裂％。挽（十一）急卸危重症抢救产成功诞率伞≥结80灰％。窃（十二）治糊愈好转逐率盒≥洪90笔％。捏（十三）清抵洁手术切口队甲级愈合蒙率蠢≥危97枯％。圣（十四）清淡洁手术切口衰感染告率般≤蛙1.5只％。惑（十五）麻途醉死亡名率开≤慧0.02椒％。签（十六）尸扛检尤率盈≥哭15唉％。晒（十七）医滴院感染现患削率棉≤辰10放％。申（十八）医斜院感染现患坏调查实查口率茄≥叶96部％。侄（十九）临驼床化学室间棵质评全年平模均及格（辣V板IS轮≤参120东）。额（二十）血笑液学室间质搏评全年平均演及充格（改良偏颜离指数屋DI勉≤谊2敞）。择（二十一）灵免疫室间质林评全年平均蜘成绩在全国各平均水平以粒上。瓜（二十二）词细菌室间质毫评全年鉴定惹正棋确袍率蹦≥流80接％。发（二十三）挑普通门诊具木有副主任医茶师以上专业柜技术职务任加职资格的本臭院医师比返例乱≥畅60昼％。狐（二十四）蚂院内急会诊至到位时威间逢≤服10稼分钟。欠（二十五）用急诊留观时则间嫌≤壁48时小时。趁（二十六）辈急救物品完伯好率困100千％。定（二十七）栋合格病历扰率熔≥己90破％。沫（二十八）搞处方合格警率索≥推95鲁％。无（二十九）词开展成分输知血比关例遥≥煌85得％。汗（三十）输环血适应症合矩格肺率张≥叛90洪％。始（三十一）驼挂号、划价授、收费、取冠药等服务窗摄口等侧候时估间驰≤你10盲分钟。灯（三十二）耻大型设备检肺查项目自开郊具检查报告触申请单到出相具检查结果座时贡间敲≤惭48庄小时。去（三十三）廉血、尿、便锄常规检验、图心电图、影值像常规检查巾项目自检查威开始到出具砍结果时牛间蓄≤大30俱分钟，生化其、凝血、免虹疫等检验项骆目自检查开女始到出具结龟果