肾脏疾病的生物化学诊断

肾脏疾病的生物化学诊断第1页/共53页一、肾脏的基本结构（一）肾单位是肾脏的基本结构和功能单位。（二）滤过膜肾小球滤过膜是肾小球滤过功能的结构基础。

1、滤过膜的三层结构

2、滤过膜形成的滤过屏障①乳经屏障②电荷屏障第2页/共53页第3页/共53页第4页/共53页二、肾脏的基本功能（一）肾小球的滤过作用1、肾小球滤过的总滤过面积和通透性；2、有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）；3、肾血流量（RBF）是指单位时间内流径肾脏的全血或血浆量；4、肾小球滤过功能的调节。第5页/共53页（二）肾小管和集合管的转运作用

经肾小管和集合管进行物质转运过程包括：①重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程；②排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称排泌或分泌。第6页/共53页1、肾小管的重吸收①重吸收方式与物质主动吸收的物质：葡萄糖、氨基酸、氯、钠、钾、钙等；被动吸收的物质：尿素、水②重吸收部位与功能近曲小管是物质重吸收重要部位髓袢在尿液的浓缩稀释功能起重要作用远曲小管和集合管继续重吸收部分水和钠第7页/共53页③重吸收效率与阈值肾小管对水的重吸收量达99%肾小管和集合管的重吸收是有选择性的阈值：肾小管对许多物质的最大重吸收量2、肾上管、集合管的排泌①排泌方式与物质主动排泌物质：酚红、青霉素等被动排泌物质：弱碱和弱酸第8页/共53页②排泌部位与功能近端小管、远端小管和集合管都有分泌H+功能远曲小管和集合管泌钾功能某些物质通过近曲小管排泌③排泌限量以Tm表示3、肾小管转运功能的调节第9页/共53页

肾脏疾病的生物化学实验室检验检查内容①尿液检查②肾功能检查③肾脏免疫学检查※本节重点：肾功能检查和尿液生化检查。第10页/共53页一、肾脏功能的生物化学检测（一）肾清除功能试验Cx=某物质单位时间从尿中排出总量/某物质在血浆中的浓度=(Ux×V)/PxCx：为某物质清除率(ml/min)V：为每分钟尿量(ml/min)Ux：为尿中测定的物质浓度(mmol/L)Px：为血清（浆）中该物质的浓度(mmol/L)第11页/共53页校正清除率Cx’=[CUx×V/Px]×(1.73/A)1.73m2为标准体表面积。A值计算：LogA(m2)=0.425Log[体重Kg]+0.725Log[身高cm]-2.144第12页/共53页（二）肾小球滤过的功能检测1、肾小球滤过率（GFR）的测定GFR：是指单位时间内两肾生成的滤液量。①GFR不能直接测②应用于GFR测定的物质：菊粉、肌酐、甘露醇等；③菊粉为目前测定GFR的“金标准”第13页/共53页2、内生肌酐清除率①公式：Ccr=(Ucr×V)/Pcr②参考范围：成人男性：102±20ml/min

成人女性：95±20ml/min第14页/共53页临床意义③临床意义Ccr80ml/min时，提示肾功能有损伤。Ccr50-80ml/min时，为肾功能不全代偿期。Ccr25-50ml/min时，为肾功能不全失代偿期。Ccr＜25ml/min时，为肾功能衰竭期（尿毒症期）。Ccr10ml/min时，为尿毒症终末期。④测定GFR比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。第15页/共53页第16页/共53页3、血液中物质浓度的测定①血肌酐和尿素浓度测定。血肌酐测定更能准确反映肾小球功能。②血清尿酸测定。③血胱抑素C测定。肾功能轻度减退时，血胱抑素C的敏感性高于血肌酐。④氨甲酰血红蛋白测定。⑤中分子物质测定。第17页/共53页（三）肾血流量测定（四）肾小管和集合管功能检测1、肾小管重吸收功能检查。2、肾小管排泌功能检查。3、肾小管和集合管水、电解质调节功能检查。第18页/共53页①尿比重与尿渗量的测定。Uosm测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重的测定。肾小管重吸收水的能力越强，Uosm:Posm越大。Uosm:Posm变小往往是肾功能紊乱的指征。②昼夜尿比重试验（莫氏试验）。第19页/共53页

③自由水清除率测定自由水清除率（CH2O)指单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。尿量=等渗尿尿量+CH2O

计算公式：CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V

参考范围：成人禁水8h后晨尿为-25-～-100ml/min。第20页/共53页临床意义CH2O是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察。CH2O持续等于或接近0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿是肾功能严重损害的表现。第21页/共53页二、尿液生物化学检验尿蛋白检查脲酶的检查尿蛋白和脲酶检查的选择第22页/共53页（一）尿蛋白检查正常人尿中蛋白质：蛋白尿：持续＞100mg/L

或者＞150mg/24h

尿蛋白定性试验阳性。第23页/共53页1、尿蛋白的定性和定量检查。2、尿蛋白电泳检查。3、肾小球性蛋白尿检查。肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。多为中高分子量蛋白：Alb、Tf、α2-MG、IgG、IgA、IgM、C3等。第24页/共53页①尿蛋白选择性检测。选择性和非选择性尿蛋白。②尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定临床意义：有助于肾小球病变的早期诊断。可推测肾小球病的严重性。第25页/共53页4、肾小管性蛋白尿检查肾小管性蛋白：当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。尿低分子量蛋白：α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、LYS、RBP和尿蛋白。第26页/共53页①β2-微球蛋白测定测定方法：主要为酶联免疫抑制实验。临床意义：尿液β2–m升高是反映近端小管受损非常灵敏和特异的指标。β2–m清除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。β2–m清除率与β2–m清除率/CAlb比值对于鉴别肾小管或肾小于损伤是最有用。血清β2–m能较好地反应肾小球滤过功率。第27页/共53页②α1-微球蛋白③视黄醇结合蛋白（RBP）④尿蛋白-15、TH糖蛋白（THP）是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白。6、纤维蛋白原降解产物。第28页/共53页（二）脲酶的检测常见脲酶：LDHGRSLYSr-GTNAGL-APAAPALP1、尿NAG是肾损害和肾毒性反应良好指标。2、尿NAG、GRS对尿路感染最有诊断价值。3、LYS、GRS、NAG、r-GT，在肾移植反应时均有不同程度增高。4、LDH、GRS、ALP可诊断、鉴别诊断良性和恶性肿瘤。第29页/共53页（三）尿蛋白和脲酶检查的选择肾小球-肾小管损伤时尿蛋白和脲酶标志物损伤部位可检出的标志物肾小球选择通透性Alb、Tf、IgG、α2-MG肾小管重吸收α1-m、β2-m、RBP、LYS近端小管刷状缘r-GT、ALP、AAP近端小管溶酶体NAG、GRS肾小管胞质LDH肾小管髓袢厚壁升支THP第30页/共53页

常见肾脏疾病的生物化学诊断

常见肾脏疾病：原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾血管疾病和肾功能不全等。

●原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、肾病综合征

●继发性肾小球疾病:糖尿病性肾病

●肾小管间质疾病:肾小管性酸中毒

●肾功能不全:急、慢肾功能衰竭。第31页/共53页一、急性肾小球肾炎

以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率低为主要表现。（一）主要生物化学表现（二）实验室检查①尿常规检查②电解质③肾功能④免疫学和其他检查第32页/共53页二、肾病综合征（NS）特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症。NS是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。第33页/共53页（一）临床生物化学表现1、蛋白尿：＞3.5g/24h2、低蛋白血症：Alb浓度降低(＜30g/L)3、高脂血症：血浆LDL和VLDL升高，HDL正常或降低。4、高凝状态：纤维蛋白原等在血浆中浓度明显增高。5、水肿：与低蛋白血症程度呈正相关。第34页/共53页（二）实验室检查1、尿蛋白测定2、纤维蛋白原降解产物（FDP）检测。监测指标：Fg、PT、FDPCD-d/CIgG测定是指导肾脏局部抗凝治疗更为理想的实验指标。3、Alb、免疫球蛋白、脂质、相应抗体和补体。第35页/共53页三、糖尿病性肾病

糖尿病性肾病（diabeticnephropathy,DN)是指糖尿病直接引起肾小球硬化症，是糖尿病全身性微血管并发症之一，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。第36页/共53页（一）实验室检查1、尿微量清蛋白测定2、肾功能和形态检查*早期可做是GFR和FF测定*肾脏形像学检查3、糖尿病视网膜病变检查4、肾活检第37页/共53页四、肾小管性酸中毒（RTA）

是指各种原因所致肾小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障碍产生的代谢性酸中毒。（一）临床生物化学主要临床特征：1、代谢性高氯性酸中毒2、电解质紊乱第38页/共53页3、骨病4、多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状四种临床类型I型：近端肾小管性酸中毒II型：远端肾小管性酸中毒III型：III型肾小管性酸中毒（或混合型，已倾向为I型的亚型）IV型：高血钾性远端肾小管性酸中毒第39页/共53页（二）实验室检查常用的包括：血气分析、尿pH、尿碳酸氢盐、可滴定酸和氨离子测定、碳酸氢盐清除率测定，尿电解质测定。1、尿碳酸氢盐，可滴定酸和氨离子测定：若在酸中毒较为明显的状态下：TA<20mmol/L和NH4+<40mmol/L,则I型RTA的可能性极大。TA<10mmol/L和NH4+<25mmol/L,则基本可确诊为I型RTA。第40页/共53页2、酸碱负荷试验服用氯化铵2h后，尿pH>5.5者为I型RTA。HCO3-的排泄分数>15%为II型RTA；<5%为I型RTA。3、电解质测定第41页/共53页五、急性肾功能衰竭

由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）。

起病急、病程短、进行性血尿素氮和肌酐升高，短期内出现尿毒症是诊断ARF的主要依据。第42页/共53页（一）临床生物化学表现临床上表现：少尿型和多尿型（二）实验室检查1、肾功能试验2、血液生化检测①氮质血症②代谢性酸中毒③低钠血症④高钾血症第43页/共53页3、尿液检测①尿比重②尿渗量③尿钠④管型⑤自由水清除率第44页/共53页六、慢性肾功能衰竭和尿毒症

主要临床表现：肾功能减退、代谢废物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调，与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以至于不能维持机体内环境的稳定。慢性肾衰的病因很广，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。第45页/共53页（一）临床生物化学表现1、四个阶段：肾贮备能力丧失期、氮质血症期、功能衰竭期、尿毒症期。2、尿毒症及防治尿毒症是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段。尿毒症性毒性物质分为三类：分子量＜300D的小分子毒素分子量的＞12KD大分子毒素分子量在300K-12KD为中分子毒素。第46页/共53页治疗方法：①治疗原发病②防止加重肾负担的因素③使用透析方法④肾移植第47页/共53页（二）实验室检验1、肾小球滤过率测定

GFR是诊断肾功能衰竭和评估其程度最主要的指标。2、水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定。3、肾移植排斥反应监测指标：尿FDP、β2-m、IgG等。4、①透析效率评定指标：血尿素、肌酐、K、Pi、β2-m、中分子物质等。②水评定指标：尿量、体重、血压、总蛋白等。③贫血状态评定指标：RBC、Hct、Fe、TiBC、UIBC和TP等。第48页/共53页七、全身性疾病的肾脏损害1、全身性疾病导致肾脏损害的疾病主要有：（1）内分泌的代谢紊乱。（2）自身免疫性有关疾病。（3）肾循环障碍的肾静脉血栓症，肾梗死。（4）遗传性疾患。（5）血液疾患。2、早期发现肾脏损害是诊断和治疗这类疾病的关键。第49页/共53页小结

肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的每侧肾脏约有100万个肾单位，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。肾脏最重要的功能是