脑卒中后运动功能障碍的特点和评定继续教育学习班花木

脑卒中后运动功能障碍的特点和评定继续教育学习班花木第1页/共72页脑卒中后运动功能障碍的特点及评定第2页/共72页脑卒中偏瘫脑卒中后最常见的功能障碍病灶对侧上、下肢的瘫痪病侧锥体束损害导致下行运动控制伴有锥体外系的损害调节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势等第3页/共72页功能障碍的特点一、失去肢体的正常功能—表现为粗大异常的运动模式二、反射异常三、肌张力异常—出现异常的肌痉挛模式四、运动协调控制障碍五、平衡功能异常第4页/共72页一、粗大异常的运动模式中枢对运动的影响易化：大脑皮质、前庭脊髓束、网状脊髓束抑制：大脑皮质抑制区、小脑皮质抑制区、纹状体脑卒中高级中枢神经元受损低级中枢失去高级中枢的控制脊髓反射异常亢进一些原被高级中枢抑制的反射释放外界刺激对皮质下中枢的易化作用增强肢体失去正常功能粗大异常的运动模式联合反应共同运动第5页/共72页联合反应联合反应偏瘫时，患侧完全不能产生随意收缩当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧，引起患侧肌肉的收缩特点是异常反射，非随意运动伴随痉挛出现按照固定模式出现第6页/共72页联合反应种类一侧肢体用力另一侧肢体反应1、对侧性联合反应⑴上肢（对称性）健肢屈曲健肢伸展患肢屈曲患肢伸展⑵下肢（对称性）健肢内收、内旋健肢外展、外旋患肢内收、内旋患肢外展、外旋⑶下肢（相反性）健肢屈曲健肢伸展患肢伸展患肢屈曲2、同侧性联合反应上肢屈曲上肢伸展下肢屈曲下肢伸展第7页/共72页联合反应种类一侧肢体用力另一侧肢体反应1、对侧性联合反应⑴上肢（对称性）健肢屈曲健肢伸展患肢屈曲患肢伸展第8页/共72页联合反应种类一侧肢体用力另一侧肢体反应1、对侧性联合反应⑵下肢（对称性）健肢内收、内旋健肢外展、外旋患肢内收、内旋患肢外展、外旋第9页/共72页共同运动共同运动偏瘫患者期望完成某项活动时，引发的一种组合活动是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的控制，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿特点半随意运动由意志诱发不随意志改变固定的运动模式第10页/共72页共同运动上肢部位屈肌共同运动伸肌共同运动肩胛骨上提、后缩前伸肩关节外展、外旋内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节屈曲伸展指关节屈曲伸展拇指屈曲、内收伸展第11页/共72页共同运动下肢部位屈肌共同运动伸肌共同运动骨盆上提髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻趾关节背屈跖屈第12页/共72页粗大异常的运动模式的影响缺乏自主运动不能抗重力运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动第13页/共72页二、反射异常反射发育过程中建立，并不断完善调节各肌群间的肌张力，维持整体和局部平衡在正常生理活动中起重要作用反射异常脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约功能受到破坏损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制正常的反射活动丧失：平衡反射，调整反射能力减弱原始的、异常的反射活动被释放，夸张地出现：反射性肌张力异常，一些原始的脊髓反射和脑干调控的姿势反射却明显亢进肢体协调、控制、平衡功能的异常第14页/共72页反射异常损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——肌紧张反射、腱反射亢进延髓反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski`s)奥本汉姆氏征戈尔登氏征第15页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脊髓屈肌收缩反射仰卧，下肢伸展刺激足底——刺激侧下肢出现屈肌反应异常伸肌伸张反射仰卧，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲刺激屈曲侧下肢的足底——出现伸直反应异常交叉性伸展1仰卧，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲伸展侧下肢屈曲时——屈侧下肢伸展异常交叉性伸展2仰卧，下肢伸展轻扣一侧大腿内侧——对侧下肢内收、内旋、屈趾异常第16页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）非对称性紧张性颈反射仰卧，头中立位，四肢伸展使头转向一侧——转向侧肢体伸展，对侧肢体屈曲（张力过高）异常对称性紧张性颈反射四肢立位，或趴卧在检查者双膝上头部前屈——上肢屈曲、下肢伸展（张力过高）头部后伸——上肢伸展、下肢屈曲（张力过高）异常紧张性迷路反射仰卧位，四肢伸展俯卧位，头部处于中间位伸肌紧张度过高身体屈肌张力过高，伸肌张力过低异常联合反射仰卧位或坐位一侧用力时，对侧出现相应反应异常阳性支撑反应立位，腋下支撑数次利用足底跳起——足底着地时，下肢伸肌张力过高异常第17页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干(调整反射)颈调整反射仰卧，头中立位头转向一侧——身体随之同向转动异常两栖动物反射俯卧位，上肢伸过头，下肢伸展抬高一侧骨盆——同侧上下肢自动屈曲正常第18页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）仰卧倾斜反射仰卧于平板，四肢伸展将平板向一侧倾斜——抬高侧肢体外展伸直正常俯卧倾斜反射俯卧于平板，四肢伸展将平板向一侧倾斜——抬高侧肢体外展伸直正常膝手位反射膝手位推身体向一侧倾斜——受力侧肢体外展伸直正常坐位反射坐位将上肢向一侧牵拉——对侧肢体伸直外展正常跪位反射跪位将上肢向一侧牵拉——对侧肢体伸直外展正常迈步反射立位，腋下支撑使患者向不同方向移动——向不同方向提脚，向不同方向迈出一步正常足背屈反射立位，腋下支撑让被检查者向后方倾斜——踝关节背屈正常第19页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脊髓屈肌收缩反射仰卧，下肢伸展刺激足底——刺激侧下肢出现屈肌反应异常阴性：受刺激下肢仍保持伸直的伸展位，或者对于敏感的外界刺激有足部自动的抽回动作正常：出生2个月内阳性：受到刺激后，整个身体姿势失去控制，受刺激下肢可以看到比较明显的屈曲反应第20页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脊髓伸肌伸张反射仰卧，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲刺激屈曲侧下肢的足底——出现伸直反应异常阴性：受刺激侧的下肢仍保持屈曲位正常：出生2个月内阳性：施加刺激后，整个身体姿势失去控制，受刺激下肢突然伸直第21页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脊髓交叉性伸展1仰卧，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲伸展侧下肢屈曲时——屈侧下肢伸展异常阴性：伸展侧下肢屈曲时，屈曲侧下肢仍处于屈曲状态正常：出生2个月内阳性：伸展侧下肢屈曲，屈曲侧下肢变成伸展位第22页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脊髓交叉性伸展2仰卧，下肢伸展轻扣一侧大腿内侧——对侧下肢内收、内旋、屈趾异常阴性：受刺激后，两下肢无明显反应正常：出生2个月内阳性：受刺激后，对侧下肢内收、内旋、屈趾，呈“剪刀”状姿势第23页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）非对称性紧张性颈反射仰卧，头中立位，四肢伸展使头转向一侧——转向侧肢体伸展，对侧肢体屈曲（张力过高）异常阴性：无论头部转向哪一侧，患者的肢体都无任何反应正常：出生4-6个月之间阳性：头转向一侧时，转向侧上下肢伸展或伸肌紧张度增高，对侧上下肢屈曲或屈肌紧张度增高右上肢伸肌无力的训练：头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋第24页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）对称性紧张性颈反射四肢立位，或趴卧在检查者双膝上头部前屈——上肢屈曲、下肢伸展（张力过高）头部后伸——上肢伸展、下肢屈曲（张力过高）异常阴性：上下肢的肌紧张度无变化正常：出生4-6个月之间阳性：头前屈时，上肢屈曲或屈肌紧张度过高，下肢伸展或伸肌紧张度过高阳性：头后伸时，上肢伸展或伸肌紧张度过高，下肢屈曲或屈肌紧张度过高第25页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）紧张性迷路反射仰卧位，四肢伸展俯卧位，头部处于中间位保持仰卧姿势——四肢被动屈曲时，伸肌紧张度过高保持俯卧姿势——身体屈肌张力过高，伸肌张力过低异常阴性（仰卧）：四肢被动屈曲时，伸肌紧张度无变化阴性（俯卧）：屈肌紧张度无变化，头部、体干、上下肢仍处于伸展位正常：出生4个月内阳性（仰卧）：四肢被动屈曲时，伸肌紧张度过高阳性（俯卧）：头部背屈，两肩部下沉，体干、上肢、下肢不能伸展或不能完全伸展站立位仰头伸颈时，下肢伸肌张力较高，屈膝、踝背屈困难，影响摆动相第26页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）联合反射仰卧位或坐位一侧用力——对侧出现相应反应异常阴性：身体无任何反应，或在局部部位出现轻微的肌紧张度增高阳性：对侧肢体做同样的动作，以及身体其它部位肌紧张度增高第27页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干（姿势反射）阳性支撑反应立位，腋下支撑数次利用足底跳起——足底着地时，下肢伸肌张力过高异常阴性：下肢出现自发性屈曲，无肌紧张度增加正常：出生3-8个月内阳性：双下肢肌紧张度明显增加，双踝跖屈（脚尖着地），有时会出现膝反张第28页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干(调整反射)颈调整反射仰卧，头中立位头转向一侧——身体随之同向转动异常阴性：身体不会随着头的旋转而一同转动正常：出生6个月内阳性：身体整体性与头部向同一方向旋转第29页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义脑干(调整反射)两栖动物反射俯卧位，上肢伸过头，下肢伸展抬高一侧骨盆——同侧上下肢自动屈曲正常阴性：上肢、髋、膝关节不能出现屈曲运动阳性：骨盆上抬侧的上肢、髋、膝关节出现主动性的屈曲正常：出生6个月后出现第30页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）仰卧倾斜反射仰卧于平板，四肢伸展将平板向一侧倾斜——抬高侧肢体外展伸直正常阴性：头部不能自动调整到中立位，也不出现平衡反应和保护性反应阳性：头部与胸部出现翻正反应，抬高侧上下肢出现外展、伸直的平衡反应正常：出生6个月后出现第31页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）俯卧倾斜反射俯卧于平板，四肢伸展将平板向一侧倾斜——抬高侧肢体外展伸直正常阴性：头部不能自动调整到中立位，也不出现平衡反应和保护性反应阳性：头部与胸部出现翻正反应，抬高侧上下肢出现外展、伸直的平衡反应正常：出生6个月后出现第32页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）膝手位反射膝手位推身体向一侧倾斜——受力侧肢体外展伸直正常阴性：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位，无平衡反应和保护性的反应。身体局部部位可能出现阳性反应阳性：头部与胸部出现翻正反应，头部自动调整到直立位。抬高侧上下肢出现外展、伸直的平衡反应，另一侧上下肢出现保护性的反应正常：出生8个月后出现第33页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）坐位反射坐位将上肢向一侧牵拉——对侧肢体伸直外展正常阴性：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位，也不出现平衡反应和保护性反应阳性：头部与胸部出现翻正反应，头部自动调整到直立位。抬高侧上下肢出现外展、伸直的平衡反应，另一侧出现保护性的反应正常：出生15个月后出现第34页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）跪位反射跪位将上肢向一侧牵拉——对侧肢体伸直外展正常阴性：头部与胸部不出现翻正反应，头部不能自动地调整到直立位，也不出现平衡反应和保护性反应，但局部部位可能出现阳性反应阳性：头部与胸部出现翻正反应，抬高侧上下肢出现外展伸直的平衡反应，另一侧可见到保护性的反应正常：出生15个月后出现第35页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）迈步反射立位，腋下支撑使患者向不同方向移动——向不同方向提脚，向不同方向迈出一步正常阴性：头部与胸部之间不会出现翻正反应，头部不能自动调整到直立位，不会出现脚向侧方、前方踏出的平衡动作阳性：头部与胸部之间出现翻正反应，为了维持平衡脚会主动地向侧方、前方踏出正常：出生15-18个月后出现第36页/共72页人体反射与调控水平调控水平反射体位反应阳性意义大脑皮质（平衡反射）足背屈反射立位，腋下支撑让被检查者向后方倾斜——踝关节背屈正常阴性：头部与胸部之间不出现翻正反应，无踝关节背屈，足尖不会上抬阳性：头部与胸部之问出现翻正反应，踝关节出现背屈运动正常：出生15-18个月后出现第37页/共72页三、肌张力异常肌张力肢体被动运动时感到的阻力神经系统的支配和影响下，骨骼肌纤维轮流交替收缩肌肉在完全松弛时仍具有一定的张力正常肌张力的维持抑制性指令：皮质脊髓束、锥体外系易化性指令：脑干脊髓束调控脊髓的反射环路脑卒中下行抑制作用障碍脊髓γ反射亢进—肌张力增高—肌痉挛第38页/共72页肌张力异常偏瘫的肌痉挛模式上肢屈肌痉挛：呈挎篮样屈曲，肩下沉后缩，上臂内旋，屈肘，前臂内旋或外旋，腕掌屈，指屈曲下肢伸肌痉挛：下肢僵硬如柱，行走时呈划圈样步态，患侧骨盆上抬，下肢外旋，髋、膝关节伸直，足内翻，趾跖屈第39页/共72页肌张力异常对功能的影响姿势异常异常步态（偏瘫步态）影响正常肌肉的收缩用力关节活动范围受限肢体、关节畸形平衡破坏影响日常生活活动第40页/共72页四、运动协调控制障碍运动协调控制障碍高位中枢对低位中枢的调控受损，使低位中枢的各种反射释放并亢进损伤平面以下反射异常，肌张力过高肢体各肌群之间相互协调控制失调，正常的精细、协调、分离动作被粗大的共同运动模式或痉挛模式取代尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，但不能随意地协调控制，难以进行精细的分离动作手能握笔，但不能放下，不能写字第41页/共72页五、平衡功能异常平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常身体感觉异常肌张力异常肌力低下或不均衡脑卒中坐、站不稳，步行困难，影响日常生活活动第42页/共72页运动功能障碍的评定Brunnstrom评定上田敏法Fugl-Meyer评定改良Ashworth评定第43页/共72页偏瘫恢复的过程Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论评定偏瘫患者运动功能的基本依据偏瘫临床治疗的基础Ⅰ级：完全性瘫Ⅱ级：联合反应出现，肌张力逐渐↑，轻度痉挛Ⅲ级：可随意发起共同运动，肌张力明显增高，痉挛达到高峰Ⅳ级：出现部分分离运动，痉挛开始减弱Ⅴ级：分离运动明显，痉挛轻微Ⅵ级：接近或基本正常第44页/共72页Brunnstrom评定（上肢）阶段特点表现Ⅰ无任何运动无任何运动Ⅱ出现联合反应、共同运动出现联合反应、共同运动Ⅲ可随意发起共同运动，痉挛达高峰可随意发起共同运动Ⅳ出现部分分离运动出现脱离共同运动的活动：肩00肘屈900下，前臂旋前旋后；肘伸直，肩可屈900；手背可触及腰骶部Ⅴ出现分离运动，肌张力逐渐恢复正常分离运动：肘伸直，肩外展900；肘伸直，肩前屈300～900时，前臂旋前和旋后；肘伸直，上肢上举过头Ⅵ精细、协调、控制运动，接近正常运动协调近于正常，手指指鼻无明显辩距不良，但速度比健侧慢（＜5秒）第45页/共72页上肢部位屈肌共同运动肩胛骨上提、后缩肩关节外展、外旋肘关节屈曲前臂旋后腕关节屈曲指关节屈曲拇指屈曲、内收第46页/共72页Brunnstrom评定（手）阶段特点表现Ⅰ无任何运动无任何运动Ⅱ出现联合反应、共同运动仅有极细微屈伸Ⅲ可随意发起共同运动，痉挛达高峰可作钩状抓握，但不能伸指Ⅳ出现部分分离运动能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动Ⅴ出现分离运动，肌张力逐渐恢复正常可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展Ⅵ精细、协调、控制运动，接近正常所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差第47页/共72页Brunnstrom评定（下肢）阶段特点表现Ⅰ无任何运动无任何运动Ⅱ出现联合反应、共同运动出现联合反应、共同运动Ⅲ可随意发起共同运动，痉挛达高峰在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲Ⅳ出现部分分离运动坐位屈膝900以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈Ⅴ出现分离运动，肌张力逐渐恢复正常健腿站，病腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）Ⅵ精细、协调、控制运动，接近正常在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足的内外翻第48页/共72页下肢部位伸肌共同运动髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展踝关节跖屈、内翻趾关节跖屈第49页/共72页上田敏法上田敏法Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论上发展而来十二级分级法更为详细检查方法明确具体，便于掌握第50页/共72页第51页/共72页第52页/共72页第53页/共72页第54页/共72页第55页/共72页第56页/共72页第57页/共72页Fugl-Meyer运动功能评定

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日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有无反射活动

（1）肱二头肌不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

第58页/共72页3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成第59页/共72页5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

第60页/共72页6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

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日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

第62页/共72页9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上第63页/共72页Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）