非计划再次手术管理制度及流程

非计划再次手术管理制度及流程第1页，共9页，2023年，2月20日，星期四非计划再次手术管理制度计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。山东省立医院南院第2页，共9页，2023年，2月20日，星期四非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。非计划再次手术管理制度山东省立医院南院第3页，共9页，2023年，2月20日，星期四

实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。非计划再次手术管理制度山东省立医院南院第4页，共9页，2023年，2月20日，星期四实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。非计划再次手术管理制度山东省立医院南院第5页，共9页，2023年，2月20日，星期四（对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。非计划再次手术管理制度山东省立医院南院第6页，共9页，2023年，2月20日，星期四“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。非计划再次手术管理制度山东省立医院南院第7页，共9页，2023年，2月20日，星期四非计划再次手术管理流程一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术12小时内上报。二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。三、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。山东省立医院南院第8页，共9页，2023年，2月20日，星期四五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。六、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨