肺结核的规范化诊治

肺结核的规范化诊治

中南大学湘雅医院呼吸内科罗百灵目前一页\总数六十八页\编于十六点一、概述(一)定义definition(二)流行病学epidemiology目前二页\总数六十八页\编于十六点(一)定义definition

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。目前三页\总数六十八页\编于十六点结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！目前四页\总数六十八页\编于十六点肺结核—古老的疾病公元前五世纪，西医的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名结核病。中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎结核钙化灶。在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女尸身上的肺结核钙化灶。目前五页\总数六十八页\编于十六点肺结核目前六页\总数六十八页\编于十六点19世纪的“白色瘟疫”——肺结核

１９世纪，无数的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友目前七页\总数六十八页\编于十六点肺结核的研究历史1882年，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型４型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。目前八页\总数六十八页\编于十六点1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。目前九页\总数六十八页\编于十六点抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。目前十页\总数六十八页\编于十六点二结核病流行病学全球的流行情况目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年将有800-1000万例新发结核病人产生，300万人死于结核病。WHO估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。目前十一页\总数六十八页\编于十六点中国结核病现状中国是全球22个结核病高负担国家之一每年新发病人占全球数的16%中国结核控制工作直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果目前十二页\总数六十八页\编于十六点(二)流行病学Epidemiology我国疫情（2000年全国结核病流调）：1高感染率(infectiousrate)约5.5亿人口受到结核感染2高肺结核患病率(prevalencerate)活动性肺结核约为500万(367/10万)，涂阳150万（122/10万）菌阳200万（160/10万）3高耐药率drugresistance初始耐药18.6％，耐多药7.6％。获得性耐药46.5％耐多药17.1％4死亡人数多每年约有13万人死于结核病(死因顺序第九位)5实施DOTS（directlyobservedtreatmentshort-course）项目的地区患病率低

WHOproclaiminApril1993.：thereareaemergencybehavioroftuberculosisintheglobal.

1995年宣布每年3月24日为世界结核病日目前十三页\总数六十八页\编于十六点

1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。目前十四页\总数六十八页\编于十六点二、病因及发病机制(一)结核杆菌tuberclebacilli(二)感染途径infectiouspathway(三)结核的发生和发展tuberculardevelopment目前十五页\总数六十八页\编于十六点(一)结核杆菌结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。目前十六页\总数六十八页\编于十六点(一)结核杆菌多形态：polimorphismT,Y,Vshape,longandthin,细长、略弯.抗酸性：涂片经抗酸染色后具有抗酸性—acid-fastbacillus,Acid-fastbacilli(AFB)(showinred)coloraretuberclebacilli

目前十七页\总数六十八页\编于十六点(一)结核杆菌生长缓慢培养：专性需氧菌，2－8周才能繁殖成明显菌落抵抗力强干，冷，酸，碱环境。但不耐热，将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法。菌体成分：

类脂质（蜡质50％）——与结核组织坏死，干酪液化空洞形成有关.

蛋白质诱发皮肤过敏反应有关糖类与免疫反应有关。目前十八页\总数六十八页\编于十六点(二)结核的传播

1传染源及感染途径Transmission

Apersonwithuntreated,activetuberculosiscaninfectasestimated20otherpeopleperyear.目前十九页\总数六十八页\编于十六点(二)结核的传播

2易感性免疫力低下。3影响传播的因素

4化学治疗对结核病传染性的影响：化疗治疗前痰涂阳患者的细菌负荷106-107/ml化疗治疗2周后即减少至原有菌量的5%4周后减少至原有菌量的0.25%化疗后痰内菌量减少且活力减少或丧失结核病传染源中危害最严重的是未被发现和未治疗或治疗不合理的涂片阳性患者目前二十页\总数六十八页\编于十六点(三)结核的发生和发展

A人体的反应性1、免疫与变态反应immunityandallergicreaction

1）自然免疫力natureimmunity2）获得免疫力acquiredimmunity巨噬细胞将抗原信息传递给T淋巴细胞，当致的T淋巴细胞再次接触结核菌，可释出多种淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。结核病的特异性免疫主要是细胞介导免疫cell-medoaltedimmunity（CMI）3）变态反应delayed-typehypersensitivity(DTH)：属于IV型变态反应目前二十一页\总数六十八页\编于十六点(三)结核的发生和发展

A人体的反应性2、初感染与再感染initialinfectionandreinfectionKoch现象证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？目前二十二页\总数六十八页\编于十六点B肺结核病自然过程目前二十三页\总数六十八页\编于十六点三、病理pathology(一)基本病理改变basicpathologicalalteration(二)结核病变的转归changeofTBlesion目前二十四页\总数六十八页\编于十六点(一)基本病理改变1、渗出型病变组织充血水肿和白细胞浸润目前二十五页\总数六十八页\编于十六点(一)基本病理改变2、增生型病变典型表现：结核结节形成目前二十六页\总数六十八页\编于十六点(一)基本病理改变3、变质为主的病变目前二十七页\总数六十八页\编于十六点(一)基本病理改变

由于人体对结核病的反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力不同，及入侵人体的菌量、毒力、感染方式不同和治疗措施的影响，上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病理改变为主。目前二十八页\总数六十八页\编于十六点TuberculouslungsshowuponanX-rayimage目前二十九页\总数六十八页\编于十六点(二)结核病变的转归1、好转improve，痊愈1）消散吸收2）纤维化3）钙化、4）空洞的转归2、恶化的进展1）干酪样坏死2）病灶扩大3）重新活动目前三十页\总数六十八页\编于十六点四、clinicalsituation临床表现(一)症状1、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；2、呼吸系统1）咳嗽，咳痰咳嗽3周了，原因要往结核找2）咯血：1/3-1/2病人可有咯血3）胸痛4）气急

:cheesepneumonia,pleuraleffusion目前三十一页\总数六十八页\编于十六点clinicalsituation临床表现3、体征：取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音，实变征-干酪性肺炎;哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿病（Poncet病）等目前三十二页\总数六十八页\编于十六点五、实验室和其他检查（一）结核菌检查tuberclebacillus（二）影像学检查imageologe（三）结核菌素试验tuberculin（四）其他检查othertest目前三十三页\总数六十八页\编于十六点（一）结核菌检查1、痰涂片Sputumsmearsacid-faststains

初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性2、痰培养+药敏sputumcultureanddrugsensitivegoldstandard,time：2-6weeks3、PCR-TB

4、钎支镜检查目前三十四页\总数六十八页\编于十六点1原发型肺结核

多发生在儿童，初次感染→渗出型炎性病灶，淋巴管→淋巴结，肺部原发病灶，淋巴管炎，局部淋巴结炎，称为原发综合征。在X线上，呈“哑呤状”改变。（二）影像学检查目前三十五页\总数六十八页\编于十六点2血行播散型肺结核hematogenousP.TB

多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺结核acutemiliarytuberculosis属血行播散型肺结核的一部分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经血行至肺部，目前三十六页\总数六十八页\编于十六点3继发性肺结核postprimaryP.TB⑴浸润性肺结核好发于上叶的尖后段，下叶的背段⑵

空洞性肺结核cavitaryP.TB⑶

结核球tuberculoma⑷干酪性肺炎caseouspneumia⑸

纤维空洞性肺结核fibro-cavityP.TB目前三十七页\总数六十八页\编于十六点浸润型肺结核infiltrativeP.TB

Postprimarytuberculosispresentsasaninfiltratesorconsolidationsand/orcavitiesintheapicalorposteriorsegmentsoftheupperlobesorsuperiorsegmentofthelowerlobe.目前三十八页\总数六十八页\编于十六点慢纤空型肺结核chronicfibro-cavernousP.TB

这主要由于肺结核未及时发现或治疗不当，再加之人体免疫力高低不一所引起。目前三十九页\总数六十八页\编于十六点我国《肺结核病诊断与治疗指南》归纳了CT对肺结核诊断方面的几条重要作用：1、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管内病变。2、早期发现肺内粟粒阴影。3、诊断有困难的肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出。6、囊肿与实体肿块的鉴别。（二）影像学检查目前四十页\总数六十八页\编于十六点（三）结核菌素试验

PPD(purifiedproteinderivative)纯蛋白衍生物skintest:aninduratedresponse48to72hoursaftertheintradermalinjection.standardofjudgingresult:diameterofnodnotflush<5mm(-);5~9mm(+)10~19mm(++);>20mmorbubble

(+++)

目前四十一页\总数六十八页\编于十六点（三）结核菌素试验结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定患病，如果3岁以下，强阳性→新近感染。结核菌素试验阴性：提示没有感染结核外，还应考虑下列情况：1、感染后4-8周内；skintestreactivitytypicallydevelops4to6weeksafterinfection2、糖皮质H应用；3、营养不良malnutrition，皮疹skineruption，百日咳whoopingcough；4、严重结核病，危重病人；5、淋巴细胞免疫缺陷。目前四十二页\总数六十八页\编于十六点（四）其他检查

血常规bloodroutine：anemia贫血一般无异常，可有Hb↓血沉：erythrocytesedimentation↑butnon-specificity.无特异性纤支镜：bronchialfibroscopy淋巴结活检biopsyoflymphnode目前四十三页\总数六十八页\编于十六点六、Diagnosis（一）分类法classification1）I型—原发型肺结核PrimaryP.TB2）II型—血行播散型肺结核3）III型—继发型肺结核4）IV—结核性胸膜炎5）V型—肺外结核extrapulmonaryTB目前四十四页\总数六十八页\编于十六点（二）菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾病4、PPD（5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF检出抗酸分支杆菌。8、支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊。目前四十五页\总数六十八页\编于十六点七、诊断2、病变范围及空洞部位1)按左、右侧描述：右侧记录在横线以上，左侧记录在横线以下目前四十六页\总数六十八页\编于十六点七、诊断Dianosis2)分上、中、下肺部描述：例：无病变者“(—)”，有空洞者在相应肺野部位加“O”表示，如右图所示目前四十七页\总数六十八页\编于十六点七、诊断Dianosis3、痰结核菌检查sputumsmears,culture(＋or－)4、化疗史historyofchemotherapy1）初治initialtreatment2）复治retreatment诊断举例：继发型肺TB（上O中/上）（浸润性）涂（+）复治目前四十八页\总数六十八页\编于十六点七、differentialdiagnosis鉴别诊断肺癌pulmonarycarcinoma※支气管肺炎bronchopneumonia肺脓疡lungabscess支气管扩张bronchiectasis慢性支气管炎chronicbronchitis其他发热性疾病otherfevereddisease目前四十九页\总数六十八页\编于十六点八并发症complication气胸pneumothorax支气管扩张bronchiectasis脓胸empyema肺外播散dissemination慢性肺源性心脏病Corpulmonale目前五十页\总数六十八页\编于十六点九chemotherapy（一）化学治疗原则（二）化疗的生物学的机制（三）抗结核药物（四）化疗方案（五）其他治疗目前五十一页\总数六十八页\编于十六点（一）化学治疗原则1、原则principle早期early规律regular全程entirejourney适量sufficientquantum联合combination

目前五十二页\总数六十八页\编于十六点（二）化疗的生物学机制chemotherapy

biologicmechanisms

1病灶与结核菌的代谢状态A迅速生长菌群A类可较快地被抗结核药物杀死,痰菌阴转B缓慢生长菌群B类和C类不易被杀死,被称为“顽固菌”或“持续存活菌”,虽然数量少,但可成为病变恶化和复发的根源C偶尔生长菌群D完全休眠菌群.D类菌虽目前任何抗结核药物都不能对其起作用,但数量极少,靠机体免疫力能控制,不成为后患目前五十三页\总数六十八页\编于十六点（二）化疗的生物学机制（1）空洞壁内大量繁殖活跃的结核菌，空洞内属中性，最适宜链霉素杀菌作用，故其效果最好。异烟肼及利福平其次，（2）闭合干酪病灶内的细菌，间歇分裂繁殖，数量少，利福平对这种结核菌疗效较好，异烟肼次之，其他抗结核药物均难发挥作用。（3）巨噬细胞内的结核菌偶尔分裂繁殖，数量少，（休眠菌）细胞内环境为酸性，最适合吡嗪酰胺发挥作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。目前五十四页\总数六十八页\编于十六点（二）现代化疗的生物学机制目前五十五页\总数六十八页\编于十六点（二）现代化疗的生物学机制chemotherapy

biologicmechanisms

2结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株，其发生频率各为：10-6、10-6、10-8、及10-4，为联合用药尤其2月强化期联合采用3～4种抗结核药物提供了理论依据。3抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用Early

bacteriocidal

activity，EBA)、灭菌作用(sterilization)及预防耐药性产生的作用(prevention

of

resistance)进一步为全程及联合化疗提供依据。目前五十六页\总数六十八页\编于十六点4

杀菌剂bactericide抑菌剂

inhibitor根据采用治疗剂量所能达到的细胞内、外药物浓度与药物的最低抑菌浓度(MIC)最低杀菌浓度(MBC)的比值，抗结核药物可分为全价杀菌药、INH,RFP在细胞内，外浓度都能达到的MIC10倍以上为全杀菌。半价杀菌药SM可杀死细胞外病菌，PZA在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。抑菌药，其他药如EMB,PAS,TB1等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。（二）现代化疗的生物学机制目前五十七页\总数六十八页\编于十六点（二）现代化疗的生物学机制5抗结核药物杀菌或抑菌机制：阻碍结核菌蛋白质合成，阻碍核糖核酸合成、破坏菌体内的酶活性，干扰细胞壁合成以及阻碍叶酸合成。联合用药可达到协同或累加作用6抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。目前五十八页\总数六十八页\编于十六点（三）drogsanti-TB抗结核药物1、异烟肼isoniazid,INHH2、利福平rifampicin,RFP,R3、吡嗪酰胺pyrazinamide,PZA,Z4、链霉素streptomycinSMS5、乙胺丁醇ethambutolEMB,E6、对氨基水杨酸PASP目前五十九页\总数六十八页\编于十六点（四）chemotherapyprigram

化疗方案1、routineandshortcourse“常规”化疗及短程疗法。目前六十页\总数六十八页\编于十六点（四）chemotherapyprigram

化疗方案2、两stage阶段用药，intermission间歇用药。3、督导用药。DOTs目前六十一页\总数六十八页\编于