腰椎间盘造影术课件

腰椎间盘造影术课件目前一页\总数七十八页\编于二十二点内容定义适应症禁忌症并发症相关解剖基础手术步骤结果分析功能椎间盘造影椎体源性疼痛结论目前二页\总数七十八页\编于二十二点一、概述目前三页\总数七十八页\编于二十二点激发椎间盘造影（Provocativediscography）是指在影像介导下，向椎间盘髓核内注入造影剂的一种检查技术，可同时提供间盘的解剖及功能信息。根据成像方式的不同可分为：X线、CT及MR椎间盘造影。椎间盘造影已极大影响外科手术及微创手术方案的制定、与病变间盘水平的选择。概述目前四页\总数七十八页\编于二十二点激发椎间盘造影

(ProvocationDiscography)激发椎间盘造影术包括椎间盘造影术及椎间盘刺激两方面。椎间盘造影术（Discography）是将造影剂注入椎间盘髓核内再进行影像学评价。椎间盘刺激（Discstimulation）包括给椎间盘加压并记录患者的相关反应。概述目前五页\总数七十八页\编于二十二点颈肩、胸背及下腰痛是临床常见问题，可由多种病因导致，包括椎间盘疾病。当前平片、CT、尤其是MRI等多种影像检查手段已广泛运用椎间盘病变的检查。然而，人们已经发现，许多无症状的椎间盘可能在MRI表现异常，而在MR上表现正常的间盘却可在椎间盘造影上表现异常。概述目前六页\总数七十八页\编于二十二点1940s之后，椎间盘造影术(Discography)已经逐渐成为椎间盘突出的独立诊断方法。至今，激发椎间盘造影术仍然是唯一能将患者疼痛症状与椎间盘形态学改变联系起来的影像检查技术。椎间盘造影术可被理解为类似于“触诊”的技术概述目前七页\总数七十八页\编于二十二点适应症一般原则，激发椎间盘造影术仅用于长期保守治疗无效的严重颈肩、胸背及下腰痛患者，且非侵入性影像检查方法不能提供明确的诊断信息；注意:不应作为筛查手段，而应为精选检查手段。目前八页\总数七十八页\编于二十二点适应症（一）进一步评价异常椎间盘的程度与范围，或这些异常与临床症状的关系；研究与MRI及CT表现不一致，且持续性、严重疼痛的患者当MRI或CT显示多节段椎间盘异常时，确定症状椎间盘水平；在融合术前评价定在拟融合的节段的椎间盘是否疼痛源，并确定是否邻近椎间盘是正常的；概述目前九页\总数七十八页\编于二十二点适应症（二）在经皮直接治疗方案如椎间盘内电热治疗（IDET）前评价椎间盘；在其它微创手术前评价，如明确包含型椎间盘突出，或在化学消融术前了解造影剂的分布；评价外科手术后失败背部综合症（post-surgicalfailedbacksyndrome），包括鉴别再发椎间盘疝出与假关节疼痛；或确认在后融合节段内（withinposteriorly-fusedsegment）的痛性椎间盘。概述目前十页\总数七十八页\编于二十二点禁忌症出血性疾病或抗凝治疗.妊娠全身感染或穿刺部位感染注射药物过敏，尤其是造影剂术后椎间盘固体骨融合术后不能进入间盘在拟评价椎间盘水平存在严重脊髓压迫概述目前十一页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘造影术并发症

主要并发症其它并发症椎间盘炎出血神经损伤水肿脊髓损伤脊髓病变硬膜外脓肿造影剂过敏蛛网膜下腔穿破迷走神经反应肠穿孔疼痛加重概述目前十二页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘炎椎间盘炎的发生率很低（<0.15%/人；或<0.08%/盘），尤其是常规盘内使用抗生素后；椎间盘炎常发生在术后2-4周，出现发烧，寒颤、及背痛。明显的疼痛加重是首要表现特点。盘内抗生素及静脉抗生素都已预防性用于防止椎间盘炎；使用庆大霉素(1mg/ml)、头孢唑啉、克林霉素已被证实可有效抑制细菌生长。并发症概述目前十三页\总数七十八页\编于二十二点神经损伤使用正确技术可避免神经损伤；清醒病人，当穿刺细针靠近腹侧支神经将导致疼痛；当患者出现感觉异常时，术中应回撤穿刺针并重新改变方向；.并发症概述目前十四页\总数七十八页\编于二十二点二、腰椎间盘造影术目前十五页\总数七十八页\编于二十二点相关解剖目前十六页\总数七十八页\编于二十二点图1、正常腰椎间盘解剖：椎间盘位于上下椎体的两终板软骨之间，由外层纤维环，及内层凝胶状的核心，髓核构成。椎间盘解剖目前十七页\总数七十八页\编于二十二点腰椎间盘突出症的神经支配：纤维环由同心园状的纤维软骨板形成；髓核主要含有胶原蛋白、蛋白多糖及水，髓核的功能尤如在轴向载荷时的一个减震器。椎间盘解剖目前十八页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘复杂的神经支配纤维环外层神经支配深度3.5mm；大多数神经末梢集中在背、后外侧。腰椎间盘神经支配来源于腰腹侧支、灰交通支，及窦椎神经；在腰椎终板及纤维环内的受体密度是相似；终板的神经支配在靠近髓核中央最为密集。目前十九页\总数七十八页\编于二十二点腰椎间盘、终板及神经根的解剖关系：在退行性变椎间盘，研究发现组织排列的改变及神经纤维进入内层纤维环。疼痛椎间盘发现从外层纤维环至内层纤维沿裂隙分布的血管肉芽组织区。沿肉芽组织区深入纤维环神经的生长，可解释椎间盘造影术中的疼痛复制。

目前二十页\总数七十八页\编于二十二点盘源性疼痛激发推测机制包括：异常纤维环纤维的牵拉；刺激性化学物质外渗神经的压力纤维环血管化的肉芽组织在注射过程中后部关节过伸后外侧的纤维环或髓核承重模式的改变。目前二十一页\总数七十八页\编于二十二点手术程序

（Procedure）椎间盘造影术前，应完成患者病史及体格检查。病史应注意患者日常疼痛情况、以前的诊断及治疗、干预措施、既往史及药物过敏史。对患者CT及MRI进行回顾，以确定手术间盘水平。应告知患者椎间盘造影术的风险及益处，并应让患者了解他或她对椎间盘刺激的反应（实验结果的基础）。目前二十二页\总数七十八页\编于二十二点腰椎间盘信号正常不可能在椎间盘造影中诱发出疼痛。目前二十三页\总数七十八页\编于二十二点髓核信号中等丢失及中等程度椎间隙变窄不是一种可靠的征象，用于预测一致性疼痛；其特异性及PPV均低；目前二十四页\总数七十八页\编于二十二点重度髓核信号丢失是一种相当可靠的征象预测椎间盘脱水，同时重度椎间隙狭窄也一种可靠的预测征象一致性疼痛。存在高信号区是相对可靠具有高特异性（89.7%）。目前二十五页\总数七十八页\编于二十二点目前二十六页\总数七十八页\编于二十二点手术步骤术前准备常取俯卧位，以方便穿刺针从任意一侧进入；将泡沫枕垫置于上腹部及下胸部减少腰椎前凸；清洁皮肤对减小椎间盘炎风险至关重要。造影剂常用聚维酮碘溶液（注意碘过敏史）；受检椎间盘应包括在MRI表现异常以及（上或下）至少一个水平对照间盘患者应盲法检查的椎间盘水平目前二十七页\总数七十八页\编于二十二点手术过程中应保持无菌操作；不要用手（带手套）触及针尖；可用无菌纱布操作针尖；每间盘均应使用未使用过的无菌穿刺针；手术步骤无菌操作目前二十八页\总数七十八页\编于二十二点清醒镇静静脉清醒镇静是控制手术患者疼痛与焦虑的常用方法；应当具有监测装置：心电监护仪，连续脉搏血氧仪、及无创血压监测仪.常规使用短效静脉咪达唑仑和芬太尼。个体化滴定镇静很重要，保持与患者语言交流可帮助确定镇静水平。如镇静过深，应使用拮抗药减轻镇静。概述目前二十九页\总数七十八页\编于二十二点穿刺定位手术步骤目前三十页\总数七十八页\编于二十二点常用透视获得靶椎间盘水平的AP位；而后向头侧或尾侧倾斜X线束以平行于靶间盘的上、下终板。手术步骤目前三十一页\总数七十八页\编于二十二点接着沿穿刺针路径向前旋转，直至关节面线位于靶间盘的中线。间盘穿刺应从患者典型疼痛的对侧进行选择穿刺入路，以减少对疼痛激发的干扰。如果患者为中间或双侧痛，椎间盘穿刺可作任一一侧。穿刺针正好经过靶椎间盘水平的上关节突外侧面的外侧。手术步骤目前三十二页\总数七十八页\编于二十二点L3-4斜位，针经SAP外侧进入。针与X线束平行L5-S1间盘穿刺入路由于髂骨嵴重叠具有一定难度。手术步骤目前三十三页\总数七十八页\编于二十二点L5-S1discL5-S1斜位观。X线束向头侧倾斜，将髂骨嵴下方。L4-5间隙可见穿刺针。靶窗被定义为：内侧为SAP，外侧为髂骨嵴、下方为骶骨，L5下终板（环隆起）为上界。手术步骤目前三十四页\总数七十八页\编于二十二点L5-S1斜位观，针已插入。髂骨嵴在下方，SAP位于针的内侧。曲尖针常可用于避开髂骨嵴。手术步骤目前三十五页\总数七十八页\编于二十二点穿刺针进入部位可用局麻药作皮丘。Mathis配方“no-sting”液：

0.5%利多卡因液混合液=4%利多卡因4cc+乳酸钠林格24cc+碳酸氢盐2cc可用于椎间盘造影术或其它注射程序的麻醉用药手术步骤局部麻醉目前三十六页\总数七十八页\编于二十二点每一靶椎间盘应使用新无菌针穿刺17-25G穿刺针；双针技术；弯针技术；穿刺针进入皮肤后与X线束平行，在SAP外侧进入如果针遇到阻挡，操作人员应确定是SAP或是终板，并调整针向；一旦针进入SAP远端，应旋转X线束获得侧位图像。手术步骤目前三十七页\总数七十八页\编于二十二点经过椎孔水平时应小心不要伤及腹侧支神经操作过程中，如患者感觉到不适，应稍回撤针，并重新调整方向；然后再进针，如患者无不适，针尖遇到一下一个结构是椎间盘纤维环。此时，操作者将感觉到硬性阻力当针穿过纤维环时，患者常会感觉下背部或臀部钝痛。应在AP位及侧位上确定针尖到达椎间盘中心。手术步骤目前三十八页\总数七十八页\编于二十二点目前三十九页\总数七十八页\编于二十二点当针进入靶盘后，移出针心；将针与注射器相连，用于注射混有抗生素的造影剂如果患者对造影剂过敏，可用盐水或Gadolinium混有抗生素溶液注射。手术步骤造影剂及抗生素注入目前四十页\总数七十八页\编于二十二点其它方法常用于确认患者对椎间盘压力反应的一致性，可常使用假性注射。“假性注射”是指术者握住注射器不注射，但告诉患者正在注射，注意观察患者的任何疼痛反应。患者被期望对假性注射没有反应，而与再次加压产生一致性反应。手术步骤假性注射（shaminjection）目前四十一页\总数七十八页\编于二十二点如下情况应当停止注射疼痛复制程度在6/10分或更高时；当一个伴有3级环型撕裂的椎间盘，测量的椎间盘内压力高于开启压力50psi以上；注射容积达到4.0ml；在表现正常椎间盘的注射压力达到80-100psi。手术步骤目前四十二页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘造影分析两方面形态学评价疼痛激发目前四十三页\总数七十八页\编于二十二点正常表现X线包括正、侧位高度正常；注入造影剂后，造影剂含于髓核内，呈“unilocular(“cottonball”orrectangular)orbilocular(“hamburgerbun”)inshape”有时候可看见许莫氏结节（造影剂突入邻近椎体终板）目前四十四页\总数七十八页\编于二十二点正常L4-5侧位观。L5-S1间盘证实一个前后方向撕裂且向后膨出。

手术步骤目前四十五页\总数七十八页\编于二十二点AP观正常L3-4椎间盘L4-5退变手术步骤目前四十六页\总数七十八页\编于二十二点至少用一个无痛椎间盘作为对照，才能判定有效。如果全部研究的椎间盘均为痛性的，椎间盘造影可被认为是无效的。如果一致疼痛间盘且在椎间盘造影后显示3级或以上裂隙，诊断强阳性。如果单一间盘证实与疼痛一致且两个相邻间盘无疼痛，诊断最为准确。手术步骤试验阳性判定目前四十七页\总数七十八页\编于二十二点疼痛反应可分为如下几类：没有或无明显疼痛复制“不一致疼痛”：疼痛不同于既往疼痛（discordant）“部分一致疼痛”：疼痛部分类似于既往疼痛（partiallyconcordant）“一致性疼痛”：疼痛与既往疼痛一致（concordant）目前四十八页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘纤维环撕裂分为五类

Dallasdiscogramdescription(DDD)0：正常形态椎间盘；1：造影剂沿径向裂隙达纤维环内1/3；2：造影剂达纤维环中1/3；3：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长＜30°；4：造影剂达纤维环内1/3，累及椎间盘周长＞30°；5：全层撕裂伴纤维环外漏出进入硬膜外间隙。6:游离型椎间盘（discsequestration）7:退行性椎间盘弥漫型纤维环撕裂目前四十九页\总数七十八页\编于二十二点目前五十页\总数七十八页\编于二十二点Grade0目前五十一页\总数七十八页\编于二十二点Grade1目前五十二页\总数七十八页\编于二十二点Grade2目前五十三页\总数七十八页\编于二十二点Grade3目前五十四页\总数七十八页\编于二十二点目前五十五页\总数七十八页\编于二十二点Grade5目前五十六页\总数七十八页\编于二十二点Grade7目前五十七页\总数七十八页\编于二十二点目前五十八页\总数七十八页\编于二十二点椎间盘造影结论可分为四类：椎间盘正常表现椎间盘形态异常但无症状异常椎间盘伴不一致性疼痛异常椎间盘伴一致性疼痛（部分或完全）目前五十九页\总数七十八页\编于二十二点

造影报告（术后立即、标准化）应包括如下信息：

造影椎间盘水平及形态；注射容量、开启压力、疼痛诱发压及峰值压（一般胸椎或颈椎通常不测压）；在颈椎及胸椎椎间盘造影时，以穿刺点特征（硬、中或软）描述记录；激发疼痛的部位及性质，并确定是否为一致或不一致性疼痛；造影医师应给出椎间盘造影术有效性意见。造影报告概述目前六十页\总数七十八页\编于二十二点术后护理常规椎间盘造影术是一种门诊术式。在椎间盘造影术后，患者应门诊观察至少30分钟；如果术后患者疼痛明显，可给予镇痛药物；患者镇静恢复后，疼痛控制情况下，可转送至CT室扫描；目前六十一页\总数七十八页\编于二十二点术后护理可给予少量口服镇痛药（常常不需要）；应嘱咐患者出院后一些常规注意事项，包括椎间盘炎的症状；发作性疼痛可能持续数天，椎间盘炎的症状包括发烧，盗汗及疼痛明显加重等。就留下患都联系信息，以防万一出现术后问题。目前六十二页\总数七十八页\编于二十二点压力计压力计常用于腰椎间盘造影术中测量椎间盘内压力，已快速成为一种标准程序；提高一致性，并提供更为客观的数据；当前有多种压力计可使用（美国）：包括一简单注射器与模拟压力表相接装置，可注射器与数字显示压力与容积装置，到机器可预先确定注射速率，并同时测量体积和压力的变化的系统。目前六十三页\总数七十八页\编于二十二点压力计常用开启压力（造影剂刚进入盘内），依赖于退行性变的程度在5-25psi之间；如果开启压力高于30psi，常提示针尖在纤维环内，需重新调整位置；压力监测的使用可减少假阳性结果，因为为减少椎间盘注射压力过高的可能性；目前六十四页\总数七十八页\编于二十二点压力计如果一个椎间盘产生疼痛的压力超过开启压力50psi以上，该反应不可能与正常椎间盘刺激相区别，不应视为假性结果；如果压力过高，或注射容量超过4.0ml时产生疼痛的椎间盘应被认为可疑；Carrino等证实正常椎间盘在椎间盘造影术中也可发生疼痛，但一般，均在压力过高时出现，且激发疼痛较轻微；目前六十五页\总数七十八页\编于二十二点Derby等将椎间盘分为四类正常椎间盘，无痛；化学敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上＜15psi；机械敏感性椎间盘，疼痛压在开启压上＜15psi，＞50psi;可疑椎间盘，疼痛压在开启压上＞51且＜90psi;目前六十六页\总数七十八页\编于二十二点功能麻醉椎间盘造影术功能麻醉椎间盘造影术是一种附加试验，可在激发椎间盘造影术后进行。FAD是基于镇痛椎间盘造影术，在该术式中，将局麻药注入痛性椎间盘内，并对疼痛缓解程度进行评价。理论与小关节及骶髂关节内诊断性注射类似。17G的引导镇常用于椎间盘穿刺。在激发椎间盘造影术后，尖端有球囊的导管经穿刺针置入椎间盘的中心；球囊用造影剂充盈，并用用封堵活塞稳定髓核内的导管。目前六十七页\总数七十八页\编于二十二点

椎间盘内导管通过穿刺针置入，其远端有一球囊可用造影剂充盈并维持。目前六十八页\总数七十八页\编于二十二点图6-15.在L5-S1间隙内造影剂充盈的FAD导管。AP观。造影剂用于确认球囊膨胀。目前六十九页\总数七十八页\编于二十二点功能麻醉椎间盘造影术患者被要求完成可诱发疼痛特殊的活动及位置，并记录VAS（VisualAnalogScores）评分。在基础疼痛积分记录后，通过球囊导管注射4%利多卡因1ml入疼痛间盘；8-10分钟后进行相同的测量，并记录VAS评分的变化。目前七十页\总数七十八页\编于二十二点功能麻醉椎间盘造影术激发椎间盘造影术通过诱发疼痛容易诊断，且FAD通过缓解疼痛有助于确认诊断，并改善在试验中的患者的移动性。每一个痛性椎间盘可被连续及逐个研究。激发椎间盘造影术的结果与FAD结果对比，形成一个最终报告。在FAD完成后，每一个专管的球囊解除充盈，并移除导管。目前七十一页\总数七十八页\编于二十二点严格椎间盘造影术标准的重要性椎间盘造影术是一种激发试验，一定程度上具有主观性。在过去的15-20年中，该试验也发生许多改变，设计提供更多的客观的数据，并缩小本试验的