骨和关节化脓性感染

骨和关节化脓性感染第1页，共71页，2023年，2月20日，星期四

化脓性骨髓炎

是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染.第2页，共71页，2023年，2月20日，星期四化脓性骨髓炎化脓性细菌感染涉及骨膜，骨质，骨髓。第3页，共71页，2023年，2月20日，星期四按感染途径分类血源性感染—血源性骨髓炎创伤性感染—创伤后骨髓炎蔓延性感染—外来性骨髓炎第4页，共71页，2023年，2月20日，星期四按临床表现分类急性骨髓炎慢性骨髓炎第5页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性血源性骨髓炎早期诊断X线表现迟足量使用抗生素无效引流第6页，共71页，2023年，2月20日，星期四

致病菌

1、溶血性金黄色葡萄球菌

2、乙型链球菌

3、白色葡萄球菌

近年来，大肠杆菌发病增加第7页，共71页，2023年，2月20日，星期四

诱因

1、潜在感染灶，抵抗力下降。

2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终末性动脉，

3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留

4、干骺端易扭伤和挫伤第8页，共71页，2023年，2月20日，星期四第9页，共71页，2023年，2月20日，星期四

病理特点

骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。

早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。第10页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性血源性骨髓炎的演变第11页，共71页，2023年，2月20日，星期四

临床表现

1、好发于儿童的干骺端以胫骨上段和股骨下段最多见

2、发病前多有外伤或其它感染

3、起病急、中毒病状重第12页，共71页，2023年，2月20日，星期四

全身症状与局部症状关系

局部症状与疼痛的关系

急性骨髓炎对邻近关节的影响第13页，共71页，2023年，2月20日，星期四第14页，共71页，2023年，2月20日，星期四

临床检查

1、白细胞增高，10*10/L以上，中性占90%以上

2、血细菌培养+药物敏感试验

3、局部脓肿分层穿刺第15页，共71页，2023年，2月20日，星期四4、X线检查5、CT和MRI检查X线早期骨膜反应、干骺端骨质疏松后期骨质破坏、骨膜增生、死骨病理性骨折CT早期骨膜下脓肿MRI骨髓水肿、软组织炎症、脓肿核素骨显像（48h）第16页，共71页，2023年，2月20日，星期四骨髓炎”早期”X线改变第17页，共71页，2023年，2月20日，星期四骨髓炎早期X线改变第18页，共71页，2023年，2月20日，星期四

6、核素骨显像常用的骨显像剂为；锝99-亚甲基二磷盐枸橼酸镓67。第19页，共71页，2023年，2月20日，星期四并发症败血症和脓毒血症化脓性关节炎骺软骨破坏慢性感染病理性骨折第20页，共71页，2023年，2月20日，星期四第21页，共71页，2023年，2月20日，星期四

诊断1、急骤的高热与毒血症表现；2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体3、该区有一个明显的压痛区4、白细胞计数和中性粒细胞增高5、局部分层穿刺激具有诊断价值第22页，共71页，2023年，2月20日，星期四

鉴别诊断

1、蜂窝织炎和深部脓肿

2、风湿病与化脓性关节炎

3、骨肉瘤和尤文肉瘤第23页，共71页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检查急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查Ewing肉瘤：全身症状轻，X线检查第24页，共71页，2023年，2月20日，星期四治疗原则卧床休息肢体制动患肢抬高早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感抗生素（持续>4W）全身支持治疗外科治疗

钻孔引流开窗减压第25页，共71页，2023年，2月20日，星期四

治疗抗生素治疗，早期足量联合用药根据脓液颜色，气味判断细菌的种类首先选用广谱抗菌素,根据细菌培养结果调整抗生素第26页，共71页，2023年，2月20日，星期四手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时.仍不能控制局部症状时进行手术第27页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性骨髓炎经抗生素治疗结果X线改变前全身及局部症状均消失X线改变后全身及局部症状消失全身症状消退，局部症状加剧全身症状和局部症状均不消退第28页，共71页，2023年，2月20日，星期四

手术治疗手术目的：

1引流脓液

2减少毒血症症状，

3阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎第29页，共71页，2023年，2月20日，星期四

局部治疗

早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。第30页，共71页，2023年，2月20日，星期四总结

病理治疗急性骨髓炎细菌通过血流到达干骺端 骨膜下脓肿窦道 死骨 慢性骨髓炎系统应用抗生素早期系统联合敏感持续4W手术第31页，共71页，2023年，2月20日，星期四

慢性骨髓炎

急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。第32页，共71页，2023年，2月20日，星期四病因和发病机制病因急性骨髓炎处理不当低毒性感染（隐匿性）致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成第33页，共71页，2023年，2月20日，星期四

病理

1死骨、死腔、硬化反应骨

2骨壳、窦道形成

3骨骼变形，皮肤恶变第34页，共71页，2023年，2月20日，星期四临床表现

1、经久不愈合溃疡或窦道

2、皮肤菲薄色泽暗

3、肢体增粗及变形

4、局部反复红肿热痛第35页，共71页，2023年，2月20日，星期四临床表现慢性窦道，反复流脓急性发作：类似急性骨髓炎皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力↓畸形：肢体增粗、变形第36页，共71页，2023年，2月20日，星期四诊断要点病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间>20年临床表现：慢性窦道X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化CT：死腔、小型死骨第37页，共71页，2023年，2月20日，星期四第38页，共71页，2023年，2月20日，星期四

病灶清除术

原则为

清除死骨、炎性肉芽组织

消灭死腔，第39页，共71页，2023年，2月20日，星期四

手术指征

有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗第40页，共71页，2023年，2月20日，星期四手术指征死骨、死腔窦道流脓有充分新骨形成包壳第41页，共71页，2023年，2月20日，星期四手术禁忌证1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。第42页，共71页，2023年，2月20日，星期四手术方法病灶清除局部灌洗带蒂肌瓣充填病灶切除截肢第43页，共71页，2023年，2月20日，星期四36yrs,男24yrs流脓4次手术主动要求截肢!表面皮肤!局部疼痛第44页，共71页，2023年，2月20日，星期四第45页，共71页，2023年，2月20日，星期四术中第46页，共71页，2023年，2月20日，星期四第47页，共71页，2023年，2月20日，星期四总结临床表现排脓史疼痛反复流脓急性发作治疗休息和抗生素引流碟形手术去处死骨开放脓腔第48页，共71页，2023年，2月20日，星期四局限性骨脓肿Bridie’sAbscess第49页，共71页，2023年，2月20日，星期四局限性骨脓肿X片及CT片第50页，共71页，2023年，2月20日，星期四低毒性骨髓炎第51页，共71页，2023年，2月20日，星期四胫骨硬化性骨髓炎

Garre’sOsteomyelitis第52页，共71页，2023年，2月20日，星期四

化脓性关节炎第53页，共71页，2023年，2月20日，星期四化脓性关节炎儿童多见最常见于膝、髋关节第54页，共71页，2023年，2月20日，星期四一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌第55页，共71页，2023年，2月20日，星期四

细菌入侵关节内途径

1、血源性传播

2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内

3、开放性关节损伤发生感染

4、医源性第56页，共71页，2023年，2月20日，星期四病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段第57页，共71页，2023年，2月20日，星期四

病理1、浆液性渗出期

2、浆液性纤维素渗出期

3、脓性渗出期第58页，共71页，2023年，2月20日，星期四

临床表现1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上2、病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。第59页，共71页，2023年，2月20日，星期四

临床检查1、白细胞增高，中性白细胞增高。血沉增快2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见脓细胞。3、寒战期血培养可检出病原菌第60页，共71页，2023年，2月20日，星期四X线表现1、早期只可见关节周围软组织阴影2、关节间隙增宽3、骨质疏松第61页，共71页，2023年，2月20日，星期四

诊断1、全身与局部症状、体征2、关节腔穿刺和关节液检查第62页，共71页，2023年，2月20日，星期四X线表现早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松中期：进行性关节间隙变窄，软骨下骨质破坏与反应性增生晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形第63页，共71页，2023年，2月20日，星期四第64页，共71页，2023年，2月20日，星期四

鉴别诊断1、关节结核发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。2、风湿性关节炎常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍3、类风湿性关节炎关节肿痛