肠内营养护理(上传)

共同分享肠内营养支持治疗的必要性肠内营养支持治疗的途径肠内营养支持液的选择肠内营养支持治疗护理目前一页\总数五十三页\编于十五点能量需求健康人体30kcal/kg体重/天卧床患者25kcal/kg体重/天褥疮患者30-35kcal/kg体重/天营养不良和肿瘤患者30-40kcal/kg体重/天目前二页\总数五十三页\编于十五点营养不良的后果体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响目前三页\总数五十三页\编于十五点营养不良造成的危害危重症患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗目前四页\总数五十三页\编于十五点应激(烧伤、创伤、休克、感染)肠粘膜损伤循环障碍、氧供不足屏障障碍目前五页\总数五十三页\编于十五点肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位SIRS,SEPSISMODS目前六页\总数五十三页\编于十五点肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供目前七页\总数五十三页\编于十五点PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年！目前八页\总数五十三页\编于十五点肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌

肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA目前九页\总数五十三页\编于十五点内脏蛋白合成营养状态维持吸收功能并发症血糖稳定性粘膜健康住院时间花费维持肝、胰、胃肠功能功能支持代谢调节药物经济学Ifthegutfunction,useit!被证实对于预后有益！！！目前十页\总数五十三页\编于十五点全面、均衡，符合生理维护胃肠道功能保护肝脏功能提高机体免疫力降低高分解代谢经济又安全临床治疗，从肠内全营养治疗开始目前十一页\总数五十三页\编于十五点

什么是临床营养？肠内营养肠外营养完整的临床营养概念以临床治疗的手段供给病人各种营养素目前十二页\总数五十三页\编于十五点营养支持方法的定义肠内营养（EN）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。肠外营养（PN）：是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。目前十三页\总数五十三页\编于十五点营养支持治疗的途径肠外营养（PN）肠内营养（EN）通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径目前十四页\总数五十三页\编于十五点肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养目前十五页\总数五十三页\编于十五点肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。目前十六页\总数五十三页\编于十五点患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方目前十七页\总数五十三页\编于十五点如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。目前十八页\总数五十三页\编于十五点重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓目前十九页\总数五十三页\编于十五点肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养目前二十页\总数五十三页\编于十五点

鼻胃管

鼻空肠管

胃造瘘

空肠造瘘肠内营养的途径口服瑞能目前二十一页\总数五十三页\编于十五点

肠内营养的途径

鼻空肠管目前二十二页\总数五十三页\编于十五点肠内营养给予的方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）目前二十三页\总数五十三页\编于十五点肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

间歇性重力滴注目前二十四页\总数五十三页\编于十五点复尔凯家族：专业肠内营养输注系统

目前二十五页\总数五十三页\编于十五点营养泵目前二十六页\总数五十三页\编于十五点输液器目前二十七页\总数五十三页\编于十五点检查管道位置的方法X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值

用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊目前二十八页\总数五十三页\编于十五点患者营养支持治疗的演变早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。目前二十九页\总数五十三页\编于十五点成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型平衡型肠内营养制剂肠内营养制剂目前三十页\总数五十三页\编于十五点瑞素瑞高瑞先瑞能瑞代肠内营养制剂目前三十一页\总数五十三页\编于十五点肠内营养混悬液能全力百普力肠内营养制剂目前三十二页\总数五十三页\编于十五点能全力组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。含六种膳食纤维素：可溶性纤维素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。不溶性纤维素（大豆纤维、α-纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。目前三十三页\总数五十三页\编于十五点能全力特点该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。可用于糖尿病病人。不宜用于要求低渣膳食的病人。目前三十四页\总数五十三页\编于十五点能全力禁忌症胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染禁用于1岁以内婴儿目前三十五页\总数五十三页\编于十五点肠内营养，护理是关键

国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%。误吸，返流的发生率有11.5%。出现并发症后,不敢再用肠内营养护理上增加了一些相关器械护理工作。增加了护士负担EN操作复杂?难于推广?EN推广的瓶颈目前三十六页\总数五十三页\编于十五点

肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少,而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。

VIP的话-----肠内营养，护理是关键目前三十七页\总数五十三页\编于十五点并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察胃肠道并发症，返流、误吸，机械性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理是关键目前三十八页\总数五十三页\编于十五点并发症的处理对可能发生的并发症进行严格监护明确并发症发生的原因疾病因素药物因素肠内营养配方及输注因素对不同因素进行针对性处理目前三十九页\总数五十三页\编于十五点

EN并发症的观察与预防

与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关：气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关：推注或输注速度过快其它原因：菌群失调、感染发热、营养污染并发症

恶心呕吐腹泻腹胀国内外统计10%~40%目前四十页\总数五十三页\编于十五点导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量不足致渗透压下降细菌污染配制、输送、室温下时间过长目前四十一页\总数五十三页\编于十五点如何预防和治疗腹泻—

疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌目前四十二页\总数五十三页\编于十五点如何预防和治疗腹泻—

肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方目前四十三页\总数五十三页\编于十五点胃肠道并发症的预防逐渐加大量控制速度注意浓度、速度和容量温度的控制：30~40℃选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养目前四十四页\总数五十三页\编于十五点EN并发症的观察与预防

与病人情况相关胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷并发症返流误吸国内外统计11%-23%目前四十五页\总数五十三页\编于十五点控制速度半卧位

返流、误吸的预防柔软的喂养管尖端超过幽门胃内残留<100ml喂养后2小时，胃内残留>150ml为胃潴留目前四十六页\总数五十三页\编于十五点EN并发症的观察与预防

管道堵塞喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时8-12h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物喂养泵的应用目前四十七页\总数五十三页\编于十五点

预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量喂养泵的应用目前四十八页\总数五十三页\编于十五点EN并发症的观察与预防

鼻胃/十二指肠/空肠管喂养鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。目前四十九页\总数五十三页\编于十五点EN并发症的观察与预防

应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足目前五十页\总数五十三页\编于十五点强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量