胰十二指肠切除术后并发症及对策详解演示文稿

胰十二指肠切除术后并发症及对策详解演示文稿目前一页\总数二十三页\编于二十一点（优选）胰十二指肠切除术后并发症及对策目前二页\总数二十三页\编于二十一点胰头十二指肠切除术年分布数大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前三页\总数二十三页\编于二十一点胰头十二指肠切除术大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前四页\总数二十三页\编于二十一点术后并发症大坪医院肝胆外科并发症例数

发生率死亡率胰漏86%3.7%出血43%3%胆漏21.5%腹腔感染75.3%3%胃排空障碍107.5%文献资料并发症例数发生率死亡率胰漏10%-20%20%-50%出血10%-13%33%-50%胆漏0.5%-2.4%腹腔感染5%5%胃排空障碍27.1%～50%大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):339-342目前五页\总数二十三页\编于二十一点术后出血术后出血发生原因消化道出血应激性溃疡基础病变，未有效使用H2受体拮抗剂吻合口出血吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落腹腔内出血穿破吻合口假性动脉瘤穿破,，胰漏、胆漏或腹腔感染,腐蚀动脉较大血管突然破裂腹腔内出血原发性止血疏漏、线结不牢等继发性胰、胆漏，腹腔感染，断端易回缩大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心手术后出血postoperativehemorrhage目前六页\总数二十三页\编于二十一点出血类型处理对策应激性溃疡与各吻合口出血内科治疗;腹腔内出血的救治对不甚严重者参照上述内科处理,手术处理手术后出血postoperativehemorrhage大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心AslamT,MasoodR,MalierM.Earlycomplicationsfollowingpancreaticoduodenectomy.JCollPhysiciansSurgPak,2005;15(11):708目前七页\总数二十三页\编于二十一点内科治疗方法剂量时间冰盐水50ml+5～10mg去甲肾上腺素、安络血10支交替经胃管注入注药后夹管2h,每2～4h注药1次(其间可经胃管注入云南白药0.5g,3次/d或氢氧化铝胶60ml,15min1次等),全身予以2～3种止血剂立止血,氨甲环酸,维络净等H2受体拮抗剂如洛赛克80mg,静滴,2h滴完,后8mg/h,持续泵入,3～6d新鲜全血或血浆浆200～400ml,静滴,1次/d维持血容量大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前八页\总数二十三页\编于二十一点检查处理定位检查,血管造影选择性肝总动脉、肠系膜上动脉造影发现出血点可栓止血.引流血量>100ml/h或快速输血血压不稳急症开腹探查、止血大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前九页\总数二十三页\编于二十一点胰漏(PD):引流液淀粉酶›500U/L,每天引流量›100ML,且持续7天以上。PD是最主要的并发症之一,发生率约为10%～

20%,病死率可高达20%～50%。AbeteM,RonchettiV,CasanoA,etal.PancreaticfistulaAfterpancreaticoduodenectomy:riskfactorsandtreatment[J].MinervaChir,2005,60(2):992110YeoCJ,CameronJL.Improvingresultsof

pancreaticoduodenectomyforpancreaticcancer[J].WorldJSurg,l999,23(9):

907-912.

胰漏pancreaticleakage大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十页\总数二十三页\编于二十一点如何防治胰漏,一直是腹部外科医生关注的热点改良方法多（超过50种）。缺乏彼此间安全性的比较研究,目前尚无

一致结论。不同吻合方式对胰漏的影响仍存在争论。大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十一页\总数二十三页\编于二十一点影响胰瘘的危险因素疾病因素(胰腺质地、疾病诊断、胰管直径、胰腺外分泌功能等)手术相关因素(术中出血量、手术方式、吻合方式等)术后预防性应用生长抑素也受到重视最重要的是外科医生的技术和经验大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):3392342目前十二页\总数二十三页\编于二十一点

胰空肠吻合是行胰十二指肠切除术时消化道重建的首选

临床上主要采用的胰肠吻合方式有三种:

①套入式端端胰肠吻合②套入式端侧胰肠吻合③胰管对粘膜端侧胰肠吻合大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心SuttonCD,GarceaG,WhiteSA,etal.IsolatedRoux–looppancreaticojejunostomy:aseriesof61patientswithzeropostoperativepancreaticoentericleaks[J].JGastrointestSurg,2004,8(6):7012705.目前十三页\总数二十三页\编于二十一点1.改良Child胰肠吻合方法简单,手术时间短,适用于胰腺质地柔软而脆弱、胰管细小且不伴梗阻者大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十四页\总数二十三页\编于二十一点①距断缘约2.5cm用4-0Prolene线连续缝合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁(图1A.B)。②空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用4-0Prolene线连续缝合(图1C)。③空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用4-0Prolene线连续缝合(图1D)。④距胰肠断缘左右约2.5cm处,用4-0Prolene线连续缝合胰腺前壁和空肠前壁浆肌层,缝合过程中缝线不收紧(图1E)。⑤将空肠前壁浆肌层推向胰腺侧,用小神经拉钩逐一收紧Prolene缝线,完成胰肠吻合(图1F)。大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):3392342.目前十五页\总数二十三页\编于二十一点彭氏捆绑式胰空肠吻合术目前十六页\总数二十三页\编于二十一点彭氏捆绑式胰空肠吻合术断胰:游离足够的长度。空肠断端外翻转3cm,破坏外翻黏膜。吻合：先后唇再前唇仅缝黏膜，外加胰管开口与肠黏膜缝合置入支撑管套入:空肠浆肌层翻回原状,胰断端送入约长3cm肠腔,将空肠断端与胰腺间断缝合固定4针作为固定捆绑：粗肠线环绕空肠结扎。松紧度可伸入一直角血管钳为准）大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十七页\总数二十三页\编于二十一点综合捆绑式吻合术的优点将胰腺残端套入黏膜破坏失去分泌功能之空肠胰腺的断端与空肠的缝合不穿透浆肌层,没有针眼外露,不存在吻合口针孔漏在胰腺套入空肠后,环绕空肠和胰腺进行捆绑,阻止液体在两层之间的流通,防止胰漏大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十八页\总数二十三页\编于二十一点胰管对粘膜端侧胰肠吻合一般认为胰管直径>1cm者可行该术式

较好地保持吻合口的通畅和胰腺功能,但操作困难,对于胰管细小者一般不易吻合大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前十九页\总数二十三页\编于二十一点胃排空障碍-胃瘫不伴机械性梗阻的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征PD术后7d仍需行胃肠减压,或者停止减压开始进流质饮食后再出现胃储留症状,经一项或多项检查提示无胃流出道梗阻外科医生常对此认识不足或感到棘手大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前二十页\总数二十三页\编于二十一点胃排空障碍原因术前精神紧张术前营养差,电解质紊乱肝功能障碍及血中胆红素增高,可影响胃肠蠕动功能的恢复PD手术创伤通过多种途径使胃肠道交感神经活动增强,抑制胃动力手术直接损伤迷走神经残胃缺血十二指肠切除造成十二指肠起搏点作用丧失,胃十二指肠神经连接中断,胃张力缺乏十二指肠和近端小肠的切除造成了血中胃动素水平的下降,胃动素可刺激小肠收缩及胃移动性运动复合波的形成大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心目前二十一页\总数二十三页\编于二十一点胃排空障碍防治术前改善全身状态,纠正电解质紊乱术中操作应遵循精细轻柔的原则术后应采取正确的营养支持通常在术后早期采用胃肠外营养,一旦病人排气、排便,即应通过营养管给予肠内营养预防性放置空肠营养管胃管的拔除时机,应遵循间断闭管-持续闭管-拔管的原则胃镜(在术后10d)对诊断DGE有